预激综合征与心动过速预激综合征与心动过速辽宁医学院附属第一医院 作者：刘仁光WPW 综合征患者绝大多数是因快速心律失常来院就诊，如不伴有快速心律失常多无需治疗。其中以阵发性室上性心动过速（SVT）最为常见，其次为心房颤动（Af），严重者可因心室颤动(Vf)或快慢综合征引起猝死，近年又有学者提出预激性心动过速新概念。1 伴阵发性室上性心动过速WPW 综合征由于房室旁路的存在为房室折返构成了解剖的环路，所以 80患者伴有AVRT。WPW 综合征亦可与房室结双径路并存，此时虽多为 AVRT，但少数情况下旁路也可以旁观者存在，实为房室结折返性心动过速（AVNRT ），明确二者在射频消融治疗中尤为重要。1.1 房室折返性心动过速AVRT 按前传心室的径路分为顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）和逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）。其中 O-AVRT 占 95（因在常规心率下旁路有效不应期多长于正路），A-AVRT 仅占 5。1.1.1 顺向型房室折返性心动过速是经正路前传心室，旁路逆传心房，组成心房 正路 心室 心房顺序的折返环路。典型心电图表现：节律匀齐的窄 QRS 心动过速；可辨认逆行 P波，RP PR），即持续性反复性交界性心动过速（PJRT 见相应章节），此时仅就心电图难以与起源于心房下部的房性心动过速及快-慢型 AVNRT 鉴别。当伴有房室结双径路时，经快、慢径路交替下传心室时，可表现出心动过速 RR 间期长短交替现象。1.1.2 逆向型房室折返性心动过速心电图示宽 QRS 心动过速，其特点： 宽 QRS 为完全心室预激波，初始向量与 波方向相同（此型仅见于显性或间歇性 WPW 综合征）；P 不易辨认，如能辨认逆行 P波，则 RPPR， P与 QRS 保持 1：1 传导关系。其折返环路为：心房 旁路 心室 正路 心房；多旁路者可经一条旁路前传心室，经另一条旁路逆传心房，组成心房 旁路（1） 心室 旁路（2） 心房的折返环路。1.2.房室结折返性心动过速（旁路以旁观者出现） WPW 综合征与房室结双径路并存临床并非罕见，此时 SVT 多为 AVRT，但少数情况下旁路可以旁观者存在，实为 AVNRT。下列几点有助 AVNRT 诊断：P 波重在 QRS 中不易辨认，或引起 QRS 终末部变形（如 V1 终末出现假 r或、aVF 出现假 S）； 如能明确 P，RP 70ms；心房、心室不是折返环路的必须组成部分，有时可出现房室或室房阻滞。偶见 WPW 综合征伴 AVNRT 有前向阻滞，逆传心房激动可经旁路前传心室（见无辜旁路），酷似 A-AVRT，此时仅凭常规心电图难以识别。2 伴心房颤动WPW 综合征伴 Af 达 11-39（明显高于普通人群 0.5-2）。显性多于隐匿性；多旁路多于单旁路；且观察到旁路成功消融后，Af 发生率可下降 91，说明 WPW 综合征 Af 高发生率与旁路存在有关。2.1 临床心电图特点Af 多呈阵发性，反复发作。因 WPW 多无器质性心脏病，没有心房增大的病理基础。心室率多呈极快速型，因旁路能较正路更快速的将激动下传心室（旁路无递减传导，且有效不应期随心率加快而缩短）。QRS 波群宽大畸形，具有多变性，其初始向量与 向量方向相同。WPW 综合征伴 Af 时激动经旁路下传心室所以 QRS 增宽，由于旁路下传与正路下传形成不同程度的心室融合波，致 QRS 增宽的程度具有多变性，但初始向量与 向量相同。心室率越快，旁路下传比重越大，QRS 增宽越明显。发作前、后窦性心律有典型预激表现。药物作用：控制心室率应选用抑制旁路传导药物，如乙胺碘呋酮、普鲁卡因酰胺等。禁用洋地黄、异搏定等可能促进旁路传导的药物。2.2 鉴别诊断WPW 综合征伴房颤 QRS 宽大畸形，应注意与房颤伴室内差异传导和房颤伴室性心动过速鉴别。前者呈典型束支阻滞和分支阻滞型，只要注意波型特征和发生规律鉴别多无困难；与后者鉴别见表 12-4表 12-4 WPW 综合征伴 AF 与 AF 伴室速的鉴别要点WPW 综合征伴 AF AF 伴室速RR 间期差 130ms 200bpm）SVT 时，快速的心房激动可通过不应期短的旁路迅速下传心室，引起极快的心室率，甚至恶化为 Vf 发生猝死。发生 Vf 的主要危险因素与旁路有效不应期过短有关。旁路有效不应期200bpm，伴有明显的 ST-T 改变；晕厥反复发作，且与心动过速终止同时发生，心电图示严重的窦性心动过缓、窦性停博或窦房传导阻滞而呈现长 RR 间期，产生不同程度的急性脑缺血的临床表现 ,甚至猝死。 平素心率和窦房结功能正常，且多见于 2040 岁无器质性心脏病的 WPW 综合征患者。3.2.2 鉴别诊断快慢综合征与病态窦房结综合征中的慢快综合征二者均有快速和缓慢性心律失常交替，临床都可有晕厥反复发作，易被混淆，二者鉴别要点详见表 12-5。表 12-5 快慢综合征与慢快综合征鉴别要点快慢综合征 慢快综合征基础心律失常 WPW 综合征伴 AVRT 或 Ff 病窦综合征伴有缓慢及快速心律失常平时心率和窦房结功能正常 心率缓慢，窦房结功能异常基础心脏病 多无 常伴有晕厥诱发 多为 AVRT 终止后诱发 常为房扑、房颤终止后诱发晕厥机制 急性（一过性）窦房结功能不全（可能与快速 AVRT 引起急性冠脉供血不足及过快心率对窦房结自律性的抑制有关）慢性窦房结功能不全（慢是起因）治疗和预后 射频消融可根治 难以治愈，严重者需植入起搏器4 预激性心动过速和有关新概念旁路是预激综合征引起特殊心电图改变和房室折返性心动过速的解剖基础，而预激综合征伴室上性心动过速时的特殊临床意义在于是否有旁路前传心室。有旁路前传心室 QRS 宽大畸形（需与室速鉴别），易引起极快心室率（引起室颤），药物治疗必须选用抑制旁路传导的药物（不宜用可能促进旁路传导药物）。近年来提出预激性心动过速（preexcited tachycardia）和无辜性旁路（innocent bystander tracts）等新概念。4.1 预激性心动过速4.1.1 概念 预激性心动过速不是预激伴发心动过速的总称，是特指预激综合征伴经旁路前传心室的心动过速。包括经旁路（含房束和束室旁路）下传心室的各种室上性心动过速，如窦性、房性、房室折返、房室结折返性心动过速，心房颤动、扑动等。4.1.2 分类按心室节律是否规整可分为二类：室律不规整的预激性心动过速，主要见于预激伴房颤，也可见于伴房扑（传导比例不固定）房速（伴房室阻滞）等。室律规整的预激性心动过速，主要见于预激伴房扑（固定 2：1 或 1：1 下传心室），逆向型房室折返和多旁路折返性心动过速，房室结折返性心动过速伴旁路前传心室等。4.2 无辜性旁路 无辜性旁路是近年提出的新概念，按旁路在心动过速中的作用可将其分为以下 3 种。折返旁路：旁路是心动过速折返环路的组成部分 房室折返性心动过速，其中顺向型占95，逆向型 5，后者属预激性心动过速。旁观旁路：旁路即不是折返环路的组成部分，亦不参与房室传导，纯属袖手旁观。可见于 WPW 综合征与房室结双径路并存时，此时 SVT 虽多为 AVRT，但少数情况下可为 AVNRT，旁路即不是折返环路的组成部分，也不参加传导。无辜性旁路：旁路不是心动过速时折返环路的组成部分（有别于折返旁路），但却为心动过速下传心室的通路（不同于旁观旁路），使心动过速具有旁路前传的特征和影响。如房室结折返性心动过速伴旁路前传，房速、房颤、房扑等伴旁路前传的多种预激性心动过速。4.3 无辜旁路与预激性心动过速的关系无辜旁路的心动过速均为预激性心动过速，其临床意义同预激性心动过速；但在预激性心动过速中旁路的作用除无辜旁路外，还包括旁路参加折返的逆向型和多旁路的房室折返性心动过速。