蒲江县华兴医院新入患者首次护理评估与出院记录单床号_ 姓名_ 性别_ 年龄_ 住院号_ 诊断_入院/转入时间 年 月 日 时 入院方式 门诊急诊 转入步行 平车主诉 心理状态 良好 一般 差既往史 无 高血压 冠心病 糖尿病脑梗塞 其他： 睡眠情况 正常 入睡困难 服镇静药物易醒 失眠过敏史 无 有 药物： 食物： 烟酒嗜好 无 有 吸烟 饮酒家庭支持 良好 一般 差神志状况 清醒 嗜睡 意识模糊 谵妄昏睡 昏迷 其他 费用支付 医保 农合城镇自费其他营养状况 良好 一般 差 自理能力 完全自理部分协助全部协助皮肤状况 正常 苍白 潮红 黄染 脱水皮疹 其他 治疗依从性 良好 一般 差排尿情况 正常 尿潴留 尿失禁 尿管其他： 疼痛分级 0 级 1 级 2 级 3 级4 级 5 级压疮评分： 分排便情况 正常 便秘 腹泻 失禁 其他 风险评估跌倒/坠床评分： 分其他表现 无 有： 腹痛 腹胀 恶心 呕吐 呕血 便血 其他：入院宣教1.病区环境：护士站、护办室、医办室、卫生间、开水间、电梯及步梯的位置等；2.人员介绍：主管医生、责任护士、护士长等；3.病房设施：呼叫器、床、床头桌、陪人椅、储物厨等；4.物品摆放：各类物品摆放的位置和要求；5.医院制度：探视陪伴制度等；6.疾病指导：饮食、卧床、休息、活动、用药、疾病知识、检查与化验须知；7.安全教育：安全通道、禁止私自外出、禁止吸烟、禁止私用电器、禁止开紫外线灯、禁止私自调整滴速及仪器、人身安全、财产安全、防跌倒/坠床及烫伤等；8.医保及农合病人及时到医保办办理手续。 患者签名： 家属签名： 关系：生命体征 T： P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg处置记录 胃肠减压 灌肠 导尿 吸氧 静脉用药 口服用药 肌注用药 卫生处置 其他：化验检查 全部执行 部分执行：血常规 凝血四项 感染四项 肝功+离子、肾功 甲功 肿标 尿常规 粪常规 其他特殊检查 全部执行 部分执行：心电图 彩超 胸片 CT MRI 其他：其他记录：班次 白班 夜班 责任护士签字 出院小结及护理指导出院日期及时间： 年 月 日 时 分 出院诊断： 出科方式:步行 轮椅 平车 实施手术名称：饮食注意事项:普食 流质饮食 半流质饮食 低糖低脂饮食 其他活动与休息：活动与休息相关注意事项出院用药：有 无 出院用药指导复诊：按医生要求复诊 不需要其他记录：执行护士： 日期时间： 年 月 日 时 分