常用心血管药物的使用及注意事项一 、利尿剂利尿剂根据其作用强度分为袢利尿药（强效） 、噻嗪类利尿药（中效） 、保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药（低效） 。利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗，并在这些疾病的治疗中发挥着举足轻重的作用。初期作用机制主要是减少血容量，使心排血量减少而降低血压；后期作用机制为降低血管平滑肌内钠离子，减少 Na-Ca2交换，从而使细胞内钙离子浓度降低，降低了血管张力。现代高血压治疗中，噻嗪类利尿剂占有重要的地位。但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪 6.2525mg/d，因此类药物的副作用呈剂量依赖性，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。大量的循证医学证据表明吲达帕胺作为长效的噻嗪类利尿剂有确切的降压效果和预防脑卒中作用，可减轻左室肥厚，不影响糖脂代谢。其襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症状的最有效药物之一。通常从小剂量开始，如呋塞米每日 20mg，氢氯噻嗪每日 20mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻 0.51kg。氢氯噻嗪 100 mg/d 已达最大效应，此时剂量效应曲线已达平台期，再增量只会增加副作用。呋塞米能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的排泄，与噻嗪类利尿药不同，呋塞米等袢利尿药存在明显的剂量效应关系。随着剂量加大，利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大。短期用药能增加尿酸排泄，而长期用药则可引起高尿酸血症。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力衰竭，常与 ACEI 合用，对重度心力衰竭患者，目前还推荐使用小剂量的螺内酯，螺内酯作为醛固酮拮抗剂，可抑制心肌重塑，从而延缓心力衰竭的进展。在利尿剂的使用过程中，需注意以下问题： 1、电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁）是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用，在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹） 、洋地黄过量；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症引起心律失常。用药时药物剂量应个体化，从最小有效剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等副作用的发生。每日用药一次，应早晨服药，以免夜间排尿次数增多。2、体位性低血压或血压下降：利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。与降压药合用时，后者剂量应酌情调整。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用 ACEI时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂 12天后加用 ACEI。3、血尿酸升高、痛风：是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。4 干扰糖代谢：噻嗪类利尿剂可干扰糖代谢，抑制胰岛素的作用而使血糖升高。5、脂质代谢紊乱：为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。6、诱发肾功能不全：噻嗪类利尿剂可使肾小球滤过率降低，导致肾功能不全，故在肌酐清除率60 mmolL 或者血肌酐增加50 或高于265umolL(3 mgd1) 时应停用 ACEI。轻度肾功能不全(肌酐265umolL)、轻度高钾血症(60 mmolL)或相对低血压(收缩压低至 90mm Hg)不是 ACEI治疗的禁忌证，但应注意监测肾功能。左室流出道梗阻的患者(如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病)不宜使用 ACEI。2007 ESH/ESC 高血压诊疗指南明确提出 ACEI 的十种适应证心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、左室功能异常、蛋白尿/微量蛋白尿、房颤、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、代谢综合症。其中房颤、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、代谢综合症为 2007 年新增的四种适应症对于恶性或急进型高血压， ACEI 与 CCB 联用非常有效。还可与利尿剂联用。用药中注意以下问题：1、咳嗽：无痰干渴是较常见的不良反应，美国发生率 10%，中国 30%，尤其是女性、不吸烟者与老年人更高。与剂量无关，用药时间长不缓解。部分患者用止咳药可缓解（棕色合剂） ，瑞泰（雷米普利）发生率最低（纯度高） 。若不能耐受，可换 ARB，否则停药。偶尔有支气管痉挛性呼吸困难，可不伴有咳嗽，吸入色甘酸二钠可以缓解，痉挛的原因与咳嗽类似。有报道依那普利与赖诺普利咳嗽的发生率比卡托普利高，而福辛普利较低。2、肾功能损害作用：蛋白尿，扩张肾小球出球小动脉，降低滤过压，肌苷升高，肾功不全更易发生。双侧肾狭禁用，因只扩出球小动脉不扩入球小动脉。妊娠禁用。用药时若肌苷大于基础水平的 35%停药。高血压肾病、糖尿病肾病，肌苷轻度升高，用可显著改善。用早期可形成一过性蛋白尿升高。肝肾双排：蒙诺。3、高钾血症：由于 ACEI 减少 Ang的生成，依赖 Ang排钾的醛固酮减少，史血钾升高。在肾功能障碍的患者、与保钾利尿剂合用或补钾时最易发生。应用时补钾一定小心，可与排钾药同用，尿量正常问题不大。据报道福辛普利在慢性肾衰病人引起高血钾的情况较其他 ACEI 为轻。4、低血压：首剂，特别老年人容量不足或心衰时更易发生（小剂量开始，同时用利尿剂时可暂停或减量，但临床一般不减量，因心衰不能停利尿剂） 。口服吸收快，生物利用度高的，首剂低血压较多见，如卡托普利。口服吸收慢，生物利用度低的，首剂低血压较少见，如赖诺普利。6、肝功异常：味觉、胃肠功能紊乱，一过性转氨酶升高。含有 SH 基团的卡托普里有味觉障碍（可能是 ACEI 与锌结合的结果） 。7、皮疹、水肿：停药（皮下注射副肾素） ，罕见喉头水肿。血管神经性水肿与缓激肽或其代谢物有关。8、所有慢性收缩性心力衰竭患者，包括无症状的左室收缩功能异常患者，都必须使用 ACEI，而且需要无限期地终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。应该告知患者，应用 ACEI 的主要目的是减少死亡和住院；ACEI 不能明显改善症状，或在治疗数周或数月后才出现症状改善。9、ACEI 应尽早开始使用。一旦诊断明确、确定无禁忌证后，即应给药。从小剂量开始，逐步上调剂量，每 12 周将剂量加倍。无症状左室功能异常、轻度心力衰竭、高血压患者、以及住院患者，可较快上调剂量。10、目前或以往有液体潴留的患者，ACEI 必须与利尿剂合用，且 ACEI 起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。如无液体潴留时亦可单独应用。11 、降血糖作用：能改善胰岛素抵抗，特别是卡托普利能增强对胰岛素的敏感性，常伴有降血糖作用，对型、型糖尿病均有此作用，用药时注意。五、ARBARB 选择性阻断 Ang1 型受体，发挥降压作用和防心血管重构作用。ARB 分为氯沙坦等联苯四唑类、厄贝沙坦等非联苯四唑类、缬沙坦等非杂环类。ARB 适用范围基本同 ACEI 。2007 ESH/ESC 高血压诊疗指南明确提出 ARB 的八种适应证心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、房颤、左室肥厚、代谢综合症、对 ACEI 不能耐受的咳嗽。心力衰竭的实验研究表明，ACEI 改善心肌重构的效益优于 ARB，可能与缓激肽水平增高有关。一些临床研究试验比较了 ACEI 与 ARB 的效益。以总死亡率作为主要终点的氯沙坦心力衰竭生存研究(ELITE-2) 和氯沙坦心肌梗死最佳治疗试验(OPTIMAAL)25 3 显示，氯沙坦均未能证明其不次于卡托普利。在坎地沙坦心力衰竭降低死亡率和病残率试验的替代部分(CHARMalternative) 中，对不能耐受 ACEI 的心力衰竭患者采用坎地沙坦治疗，使心血管病死亡或心力衰竭恶化住院率降低23 。在 AMI 后心力衰竭患者中进行的缬沙坦试验(VALIANT) 显示，缬沙坦与卡托普利有相同的降低死亡率的效益。总之，现有临床试验表明 ARB 不优于ACEI。因此，ACEI 仍是治疗心力衰竭的首选药物。当患者不能耐受 ACEI 时，可用 ARB 代替 (I 类推荐，A 级证据)。ARB 作为轻、中度心力衰竭患者的一线药物也是合理的(a 类推荐， A 级证据) 。优点是很少发生咳嗽，对肾功能无特别要求。注意事项同 ACEI。