广 州 市 花 都 佳 业 房 地 产 开 发 有 限 公 司编号：见 证 记 录工程名称： 电房（自编号 M 栋） 取样部位： 水泥搅拌桩 样品名称： 普通硅酸盐水泥 取样数量： 12KG 取样地点： 施工现场 取样日期： 2012 年 10 月 16 日 见证记录：出厂日期：2012 年 10 月 14 日出厂编号：121013厂家：羊城牌（广州羊城水泥有限公司）取样人签字： 见证人签字： 证书编号： 2852 填写本记录日期： 2012 年 10 月 16 日广 州 市 花 都 佳 业 房 地 产 开 发 有 限 公 司编号：见 证 记 录工程名称： 取样部位： 样品名称： 取样数量： 取样地点： 取样日期： 见证记录：取样人签字： 见证人签字： 证书编号： 填写本记录日期： 年 月 日