心理问题学生排查登记表班级： 班主任（签字）：序号 姓名 性别 出生日期 班级 联系方式 问题 严重程度1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 填表人： 填表日期：注：严重程度分轻度、中度、严重