非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronery artery bypass draft ）的麻醉处理流程一、术前评估和治疗：麻醉医生术前要充分了解病人的心脏情况，1 是否存在急性不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（CHF） ，心源性休克高危-(IABP)2 了解冠状动脉解剖，冠状动脉狭窄程度，一般左主冠脉高度损伤，三支病变，左前降支近端损伤-高危。但一定要注意狭窄 50%左右，因为此时侧枝循环不是很丰富，所以更容易发生心肌梗死。特别要注意，右冠状动脉完全堵塞后，会有心动过缓。吸气时心率加快，呼气时心率减慢为心律不齐。3 了解左心室功能，射血分数（ejection fraction）50%视为低危 50%-25%视为中危，小于25%视为高危。4 有时候，还要合并一些瓣膜病变，或者室壁瘤，此时就要进行桥加瓣的手术，要在体外循环下（cardiopulmonary bypass）完成5ECG 术前要充分分析病人心电图，1）Q 波 潜在缺血，功能下降。2）ST-T 下降或抬高，潜在缺血 3）左束支传导阻滞肺动脉导管时完全心脏阻滞 4）PR 间期 5）心房纤颤，世上性心动过速（围术期脑血管意外发生率高）6 胸片7 此外，糖尿病 肾脏疾病 肺部疾病二、术前药物治疗1 b-受体阻滞剂2 钙通道阻滞剂3 血管紧张素转化酶抑制剂4 利尿剂5 他汀类6 阿司匹林7 肝素8 胰岛素9 抗生素10 术前用药11 术前硬膜外导管（6-8 小时）三、 手术室内的麻醉处理1 病人进入手术室三方核对后，上手术床，及时监护氧疗（一般导联和5 导联） ，然后一定要注意病人是否有带进手术室内的持续泵入的降压药或者扩冠药，必要时及时停止/。2 开放 1-2 条外周静脉通路，输血时使用加温器。3 以后，可以按照病人的体重给与相当的硝酸甘油，增加心肌氧供，降低心肌氧耗。4 局部麻醉下行右桡侧动脉置管，实时观察动脉血压，同时监测无创血压进行对比5 在一个舒适放松的环境下进行麻醉诱导，尽量降低病人的紧张情绪（语言交流）镇静催眠肌松，然后给与足量的镇痛药。整个麻醉诱导过程要求缓慢，根据病人的耐受情况给与适量的麻醉药，必要时应用血管活性药（去甲肾上腺素 4 微克/毫升）来维持血压的稳定。值得注意的是，对于一些高龄，循环功能很差的病人，诱导时一定要给与能够耐受插管的最小剂量。手术医师和灌注师应该在场，如果出现心跳骤停可以参与抢救。如常规抢救无效，可采用股股转流。避免使用氧化亚氮。在保证血压和心排血量的情况下尽量减慢心率，增加冠状动脉血流。6 气管插管后即检测血气分析，ACT（activated clloting time）并检查气管插管的位置是否正确。打开麻醉机，调整好潮气量，不要过度通气，以免发生冠脉痉挛。7 所有患者留置导尿，术中及时观察。8 颈内静脉置管（三腔） 接上麻醉维持用药和心血管活性药物9 温度监测，放置鼻温探头时，避免出血肝素（heparine） .10 手术开始之前要及时加深麻醉，尤其是劈胸骨时，要及时断开呼吸，避免损伤 lung,，所有再次手术者都要准备体外除颤设备。11 维持血流动力学稳定，慢心率，心脏和主动脉操作所致的低血压无可避免，可通过使用去甲肾上腺素，补液，头低脚高位来改善。需与手术医师及时沟通。12 左乳内动脉解剖，升高手术床，左侧高位，减少潮气量，增加频率。帮助和手术暴露。夹闭左乳内动脉根部时使用肝素，可以防止血栓形成。因为乳内动脉不会发生动脉硬化。13 室内温度要高于 25 度，避免发生室颤。14 半量肝素化 1 毫克/公斤体重。 ACT300 秒，动脉血气。及时纠正酸中毒和低钾血症。15 打开心包后，由于术者要在跳动的心脏上手术，还要随时搬动心脏，为了避免发生室颤，室早等心率失常，可打开多巴胺（剂量达到强心的最小量） ，把血压维持在 130-140 之间，CVP 维持在 7 左右。这样，一旦术者碰心脏，血压也会短时间恢复到 110 左右。在搭回旋支的时候，心脏扭转最严重，血压下降最明显，之前可以采取头低足高位（CVP3-7）.必要时使用去甲肾上腺素。原则是保证循环稳定的同时，心率维持在 5070 次/分最理想。16 吻血管时，由于要出血，所以及时补充红细胞悬液和血浆，最好在头低足高位之前保证CVP 在 67 左右。原则上，由于要限制心室壁张力，以增加冠脉血流。所以在搭右冠前限制液体，在搭右冠状动脉时，及时输血，血浆，以保证足够的氧供，及时纠正贫血。病人进入手术室给一代万文？冠状动脉灌注压=平均动脉压-舒张期末室壁压力。17 通过动脉间断测血气，给术者准备肝素血。18 当远端吻合完成，体位重新调平，CVP 下降。要保证足够的容量的前提下，应用比较有弹性的降压药，使血压降到 100 毫米汞柱以下，吻合近段。时刻要注意不要使血压下降到不足以维持冠脉血流。19 所有血管吻合后，给鱼精蛋白节抗肝素，50 毫克。20 关胸，送回病房。21 固定和悬挂装置造成的左右心室扭转和吻合血管时夹闭所致的心肌缺血。22 硝酸甘油的作用为扩冠，防止冠脉痉挛。但是前提是走不影响血压的，最小量。OPCABG 一定是，在保证足够的麻醉深度的情况下使用心血管活性药物。23 一般动脉收缩压不低于 80mmHg 平均动脉压不低于 60，可以暂不处理。需要处理可以用去甲或去氧。24 随时准备好利多卡因，如果出现室早及时处理。25，对于有的病人，入室就有心绞痛症状的，硝酸甘油无效，可以使用硫酸镁。