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股骨头坏死的诊断要点及临床表现 诊断要点一、病史有外伤史、服用激素史、嗜酒史、风湿病史、减压作业等病史。 二、症状体征 有髋部疼痛、活动受限、跛行;腹股沟中点压痛,Thomas 征、4 字试验阳性,患肢可以缩短,肌肉萎缩;甚至有半脱位体征。 三、辅助检查 X 线片提示股骨头缺血坏死。 四、对高度怀疑股骨头缺血坏死,x 线片无坏死改变的,应该行 CT 或 MRI 检查。 临床表现 一、症状 1疼痛 股骨头缺血坏死早期可以没有临床症状,而是在拍摄 x 线片时发现的。最早出现的症状是髋关节或膝关节疼痛。疼痛可为持续性或间歇性。逐渐或突然出现髋部或膝部疼痛、钝痛或酸胀不适等,常向腹股沟区或臀后侧或外侧,或膝内侧放射,该区有麻木感。疼痛性质在早期多不严重,但逐渐加重,也可受到外伤后突然加重。经过保守治疗后可以暂时缓解,但经过一段时间会再度发作。原发疾病距离疼痛出现的时间相差很大。 2关节僵硬与活动受限 早期患者髋关节活动正常或轻微丧失,表现为向某一方向活动障碍,特别是内旋。应在平卧位伸髋及屈膝屈髋 90位进行屈、伸、内收、外展及内旋检查,双侧对比,才能发现。随病情发展活动范围逐渐缩小,晚期由于关节囊肥厚挛缩,髋关节向各方向活动严重受限,髋关节融合,出现髋关节僵直。 3跛行 早期患者由于股骨头内压增高,可有间歇性跛行,休息后好转,晚期患者由于股骨头塌陷及髋关节半脱位可有持续性跛行。骨性关节炎病人由于疼痛及晨僵,常有跛行,晚期由于屈曲、外旋、内收畸形,跛行加重。 二、体征 局部深压痛,内收肌止点压痛,部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4 字试验阳性;晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis 征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限,患肢可以缩短,肌肉萎缩,甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有 Nelaton 线上移,Bryant 三角底边小于 5cm,Shenton 线不连续。 股股头坏死的 X 线检查 X 线片可对关节面形态、关节间隙及骨结构进行观察研究。它反映了骨小梁结构功能性改变,是所有骨关节疾病诊断的初步检查,如阴性并不能认为是正常的依据,因为 X 线片是对骨内矿物质含量即钙质含量的反映,而在股骨头缺血性坏死的早期阶段(1 期)只有骨组织的死亡而无骨吸收即修复,此时无骨的矿物质含量的变化,因而无法在平片上显示。只有活骨组织对坏死组织进行修复,引起骨坏死区及周围的矿物质含量有较大变化时,在 x 线片上才能显示。由于x 线的精确性和客观性,因此它在任何一种分类系统中都被认为是最重要的判断标准。(一)正常髋关节的 X 线表现 股骨头的皮质骨较薄,在 X线片上是为高信号发白的阴影,其表面光滑完整,呈圆形曲线。股骨头内侧上方有一凹陷,是为股骨头凹。股骨头皮质骨的内缘与松质骨相连,不及外缘光滑、完整。股骨头的骨小梁较粗,其排列和走行方向与承受压力或张力的方向一致,分别称为压力和张力曲线,其互相交错排列,在高质量的 x 线片上可见其呈网络状的骨纹理。成人骨骺与干骺端连合,连合处可不留痕迹,也可显示横形致密线,称为已连接的骨骺线或骨骺线残迹。髋臼皮质骨亦呈高密度的影缘,中间薄两边厚,表面光滑,与股骨头皮质骨等距离,其间为股骨头关节软骨与髋臼关节软骨形成的间隙,正常情况下股骨头内上方与髋臼缘重叠,密度较周围松质骨高(图 1)。图 1 正常髋关节 X 线表现(二)股骨头缺血性坏死的 x 线表现 关于股骨头缺血性坏死的 X 线分期,自 1980 年以来国内外学者在文献中报道的方法较多,如佐佐木(1986)四期分法、山本(1984)五期分法、松野(1984)五期分法、Bonnarens(1985)五期分法、Ficat(1985)六期分法、Marcas 六期分法、国内学者四期分法等,各自均不完全一致,但在晚期基本统一为髋关节骨性关节炎。目前尚无国际上统一的标准方法,现将选出具有代表性的临床各个分期加以阐述。同时,结合作者的诊治经验,在 Ficat 分期基础上加以详尽的叙述。 1根据发病时间的长短和骨质改变的轻重不同,其 x 线的表现可分为早、中、晚三期。以国内学者金黄南、张雪哲等论述居多。 (1)早期:可见骨质弥漫性稀疏,股骨头无变形,关节间隙不窄,但骨密度不均匀,有局限性骨密度增高、硬化,且范围不等。同时在骨密度增高区的边缘有斑片状密度减低区,或股骨头持重区的软骨下骨折,表现为新月形或带形透光区,典型者呈剥苹果皮样改变,此种改变对早期诊断很有帮助,此外股骨头坏死可凹陷呈碎片状,此为重力作用的结果。 (2)中期;股骨头轻度变形,关节面塌陷,正常的弧形曲线消失,出现台阶征。骨密度仍不均匀,出现囊样破坏区,周围可有新骨增生,此期关节间隙可正常或变窄。 (3)晚期:股骨头明显变形、塌陷、压缩、变平,密度不均,常见骨质硬化及囊状相间。股骨颈粗短,髋臼受累,关节间隙变窄,关节周围如髋日缘及股骨头边缘有明显骨赘形成,且常伴有脱位。 2.Zinic 和 Marcus 等结合临床和 X 线表现将股骨头缺血坏死分为 46 期,其中有移行阶段。 Marcus 的临床 X 线分期为 6 期。 期:X 线片有轻度密度增高成点状密度增高区或减低区,甚至可以阴性。 期:X 线密度明显增高(全部或部分),头无塌陷,有分界明显的骨硬化区。 期:有软骨下骨折或新月征,一般扇形骨折多见,而新月征较少见到。 期:股骨头扁平或死骨区塌陷。 期;死骨破裂,关节间隙狭窄,可见片状密度增高影。 期:股骨头肥大变形,髋臼不光滑,甚至硬化增生,部分有半脱位。 3Arlet,Ficat 和 Hangerfard5 期分法; 0 期 (称为前临床期)(preclinealstage)。此期无临床症状,X 线平片亦无异常所见,称为静默髋(silenthip)。 I 期 (称为前放射线期)此期为最早临床表现,约有 50的患者可出现轻微髋痛,负重时加重,检查示髋关节活动受限,以内旋活动受限最早出现,强力内旋时髋关节疼痛加重,标准x 线片可为阴性,也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。 a 期 (坏死形成,头变扁前期)临床症状明显,且较 I 期加重,标准 X 线片示广泛骨质疏松,散在性硬化或囊性变,但头的外轮廓未中断,关节间隙正常。 b 期 (移行期)此期临床症状明显,头轻度变扁,塌陷在 2mm 以内,关节间隙正常。 期 (为塌陷期)临床症状较重,标准 X 线片示头外轮廓中断,有半月征,塌陷大于 2mm,有死骨形成,头变扁,关节间隙正常。 期 (骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现,疼痛明显,关节活动范围明显减少,x 线显示头塌陷,边缘增生,关节间隙变窄,Shenton 线不连续,髋关节半脱位。 4Ficat 和 Arlet(1980)根据缺血坏死时,骨与关节软骨病变在 X 线上的征象与功能检查结合起来,提出如下这种分型对某些有症状无 x 线征象者结合功能检查,可达到早期诊断目的。 因骨软骨型的特点是早期即出现关节间隙狭窄,即一开始病变就侵犯关节软骨,而关节软骨在 x 线显影不明显,需有特殊 x 线机,在这里不加以赘述。现将骨型分期加以介绍。 期:髋痛僵硬,活动受限,而 x 线没有特殊征象,或有骨小梁轻度不匀,或斑点状稀疏区,骺线或关节间隙均无变化,也可把此期称为 01 期,此期适于作血流动力学;放射性核素骨扫描或髓芯活检等综合检查。 期:整个股骨头外形及关节间隙正常,根据骨质变化又分为三型: A 型(疏松型):负重区有弥漫性骨质疏松; B 型(硬化型):在股骨头圆韧带区有囊性变,周围清晰,而头呈均一致性硬化改变,有时呈多少不定的斑点状硬化,此型可能为骨坏死的修复期,预后较 A、c 型好 C 型(混合型):有透光和硬化区混合存在,硬化区常位于头颈交界区。 期:股骨头连续性断裂,在侧位片或断层片上,可能见到头顶端有塌陷或变扁,与髋曰接触缘处明显。死骨局限于相应受压部位,死骨可有断裂和嵌压。出现新月征,死骨呈圆锥状下陷。 期:股骨头进一步坏死,关节间隙变窄,并呈典型的骨关节炎改变,臼顶变形以与扁头相对应,圆形关节变为椭圆形状。关节功能障碍,只保留伸展功能,而外展和旋转功能完全丧失。 5作者总结在近几年新收集的大量临床资料,在 Ficat 分型基础上,结合功能检查,分出四期六型: 期 其特征是无放射学异常征象。只有一过性的关节僵硬和疼痛,通常伴有关节活动的一定限制。休息后症状缓解,在 X 线片上无阳性结果所见,偶尔可见到均匀一致或斑点状骨质疏松区。由于缺乏血液动力学、同位素和组织病理学方面的检查,使诊断往往不能成立(图 2). 期 此期特征是 x 线片上出现骨重建迹象,但股骨头外形或关节间隙无任何变化。持重,站立较久出现髋关节疼痛。此期又分为 A、B 两型: A 髋关节活动轻度受限,骨质稀疏呈弥漫性,有明显的重叠影像,可累及髋臼。整个股骨头中心呈均匀一致的骨质硬化带,分界比较明显,其周围可见点状、片状密度减低区及孤立的囊性改变(图 3)。 B 其特征是有骨质密度增高与密度减低区混合存在,一般多见扇形或软骨下骨折,偶可见到新月征(系软骨下骨小梁与软骨分离或塌陷的征象)。新月征的出现是骨小梁坏死的前驱征象(图 4)。 期:此期的特征是软骨下骨小梁的连续性出现断裂,有明显的囊状改变,周围常有硬化缘,因软骨下骨折而使股骨头变扁,主要在负重区。因覆盖的软骨仍保持正常,故关节间隙正常或轻微狭窄。髋关节疼痛轻微,但较持续,休息时缓解不明显(图 5)。 期:其特征是软骨下骨坏死的进行性扩大,表现为关节间隙的狭窄和典型的骨性关节炎改变。此型也分为二期: A:股骨头进一步变扁并受压缩,头的内外侧面均塌陷,关节间隙变窄,在头软骨下骨下方和髋臼负重部位可见小骨赘和囊性改变,也就是髋关节骨性关节炎征象(图 56)。 B:股骨头部与髋臼进一步压缩和破坏,并有关节退行性变化,使坏死与关节炎不再能截然分辨。为适应股骨头的扁平畸形,髋臼顶也随之发生变形,由球状体关节变为圆柱体关节,部分病例股骨头碎裂,也可见股骨头骨折。虽然保留了较大屈曲范围,但是却导致外展和旋转功能的全部丧失,即半脱位征象(图 7)。图 2 股骨头上端有散在斑点状骨质疏松图 3 股骨头内上有点状片状密度减退的囊性变图 4 股骨头上部骨密度不均,囊性变明显图 5 股骨头变扁畸形,骨密度不均,关节间隙变窄图 6 股骨头塌陷明显,关节间隙变窄,有关节炎征象 图 7 股骨头变扁,关节间隙消失,有半脱位
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