1湖北省排污许可证年审申请表年度： 许可证编号：申请单位名称（盖章）单 位 地 址法 人 代 表 企业负责人 联系电话环保负责人 治理设 施改、 扩建情况基本情况全年生产天数 职工人数 年审时间工业废水（吨/年） 工业废水（吨/年）工业废气（m 3/年） 工业废气（m 3/年）生活污水（吨/年） 生活污水（吨/年）许可排放量实际排放量当年应缴数（万元）当年已缴数（万元）排污费 历年欠缴数（万元） 审核人：监察机构（章） 年 月 日 基层环保部门意见年 月 日主管部门意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日主管领导意见年 月 日局长意见 年 月 日2全年监测次数 超标次数 治理设施运行状况 备注排放主要污染物名称 COD 监测位置 处 理 前 处 理 后 处 理 前 处 理 后 处 理 前 处 理 后 处 理 前 处 理 后 处 理 前 处 理 后 处 理 前 处 理 后年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日平均浓度 (mg/L)产 生量/排放量（吨/年） 废水排放监测情况削减量（吨/年）年 监 测 次 数 超标次数 治理设施运行状况 燃 料 名 称 及 用 量 （吨 ） 燃 料 含 硫 量 （%）排放主要污染物名称 烟尘 二氧化硫监测位置 处理前 处理后 处理前 处理后 处理前 处理后 处理前 处理后年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日平均浓度 (mg/Nm3)产 生量/排放量（吨/年） 废气排放监测情况削减量（吨/年）1、废水污染物产生量/排放量（吨）=处理前/后平均浓度（mg/L）年废水排放量（吨）10 -6。2、废气污染物产生量/排放量（吨）=处理前/后平均浓度（mg/Nm 3）年废气排放量（Nm 3）10-9。3、削减量=产生量 -排放量 4、没有 处理设施的，排污口的监测数据填入“ 处理后”栏。5、废水、废气排放如有 2 个以上排放口或有 6 种以上污染物，可以复印此表填报。