深 圳 市 特 种 作 业 人 员 健 康 体 检 表 姓 名 工 种 身份证号性 别 本工种工龄 工作单位出生日期 文化程度 出 生 地半身脱帽照片(医院骑缝章)既往病史 家族病史 医师意见左 左眼科视力 右矫 正视 力 右 辨色力其 他眼 疾五官科 耳 疾 鼻 疾 咽 喉脊 柱 四 肢外科 关 节 扁平足其他血 压 毫米水银柱内科 心电图肺 及呼吸道检查结果 医师签章： （医院公章） 年 月 日注：市、区、镇级医院体检方为有效 深圳市安全生产监督管理局 制