院外专家手术知情同意书住院号/门诊号 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 尊敬的患者及家属：针对患者的病情需要，为使手术能够顺利开展，现将有关事宜告知如下：医师，具有中华人民共和国执业医师证，高级医师职称，对开展此项手术具有丰富的临床经验并在国内享有较高的学术地位，已取得我院临时有创诊疗授权，现由其（协助/直接）为您开展手术。其他手术相关事宜已经在手术知情同意书中加以说明。 医师签名： 年 月 日 时 分我对上述告知表示完全理解，我（同意/不同意） 医师（协助/直接）开展该项手术。患者（或家属）签字： 年 月 日 时 分