深圳市工伤保险市外转诊申请表(样表)姓 名 黄 XX 性别 男 年龄 40 工伤认定编号 17XX0001单位 深圳市 XXXXX 有限公司 联系电话 139XXXXXXXX转出医院 深圳市职业病防治院 转出科室 职业病科转往医院 广东省职业病防治院临床诊断 职业性肿瘤（苯所致白血病）工伤受伤部位 血液 工伤受伤时间 2016 年 XX 月 XX 日病情摘要及转诊理由： XXXXXXXXXXXXX医师签章： XXXX 年 XX 月 XX 日医保办意见：盖章：年 月 日工伤伤者单位意见：盖章：年 月 日社保机构意见：盖章：年 月 日备注： （1）工伤保险市外转诊定点医院为：广东省工伤康复中心、广东省职业病防治院、南方医科大学珠江医院烧伤科。