1美国医院的护理管理与在职教育应美国新泽西州巴塞克中心医院的邀请，我于 1993 年 9 月至 12 月赴美进行了三个多月的访学活动。巴塞克医院是美国东方心脏病研究所所在地，以诊治冠心病为主要特色。医院有病床 302 张，雇员1400 余名，在访学期间，我以跟班形式走访了该院的十几个科室，接触了不同层次的管理人员，对美国中等规模医院的护理管理和在职教育有了较清楚的认识，现将访学情况报告如下美国医院护理管理的基本模式目前，美国医院大体有 5 种管理形式，即公立医院、私立医院、教学医院、教会医院和财团法人管理的医院，巴塞克医院属后一种形式。这家医院的最高领导机构是董事会，由董事会聘任医院院长，并由院长聘任担负日常管理工作的医疗、护理、行政、财务副院长。护理管理的最高领导是护理副院长，下设一名助理副院长，6 名总护士长，6 名值班护士长和 17 名科室护士长。护理管理机构调用 5个办公室，即质量评估、职员招聘与保留、护理信息、值班护士长和职员办公室。护理副院长直接管辖 8 个部门，即护理教育部、病人转运部、感染管理部、社会服务部、内外科病房、母婴病房、术前处理科和急救科。由于该院职员结构主要由护士、技术员、勤杂服务人员和医疗行政人员组成，医生除急诊科和病理科外均为兼职，2因此，护理管理机构在医院管理中发挥着重要的职能作用。医院的重大决策，护士的聘任、提升和教育等都由护理副院长提出意见交董事会讨论决定。通过跟班考察发现该院护理管理模式有以下特点。1.以学历的基础是护理管理干部人岗匹配的主要原则。该院的护理副院长、助理副院长、总护士长都具有硕士学位，值班护士长和科护士长具有学士学位。护士长的聘用和提升首先以学历为依据，上岗之前还要经过严格的考核。所有护理管理干部在上岗之前都要系统地学习管理理论和人际关系理论等学科知识，护士长上岗后一般要求具有较强的管理能力、科研能力、教学能力、解决专科疑难问题的能力和公共关系的能力，不称职的护士长医院有权免职，从而保证了护理管理干部的上岗质量。2.护理管理目标明确，标准统一，手段先进，尊重和保护病人权力，为病人提供良好服务是护理管理的主要目标。为实现这一目标，医院把管理工作的着眼点和立足点都放在为病人服务的质量控制上，其质控标准是由国家健康组织委托的联合调查团统一制订的。联合调查团每三年要对医院进行一次检查，每年要出版一套由联合调查团根据检查和调查结果所定的质量标准手册，其质量标准包括了护理管理的全部内容。美国法律规定，任何性质的医院都要执行由联合调查团制定的统一标准。因此，医院各层护理管理人员都把这些3标准做为质控的依据，管理操作全部实现微机化，医院使用标准化管理软件对质量信息进行分析和处理，所有管理干部均会使用计算机，不同岗位的护士长每天都要将该科的管理信息输入微机，由质量评估和信息办公室做综合处理对科室进行反馈，使管理工作形成了良性循环。3.管理制度完善，运行机制合理。为保证医院工作的惯性运行，医院建立了一套较完善的管理制度，医院所有护理文件都要由护理副院长签名后下发，各科室都配有一套文件活面薄，供护士参阅执行。文件薄内容包括州立法制度，医院颁发的各种制度和科室的特殊规定。新制度下发后，都要由护士长组织学习，做到人人皆知，如为落实感染监控制度，护士长要对每位护士进行考核，直到明确感染控制措施的具体细节。为保证制度落实，医院设 6 名护士长常年负责对护理工作实行 24 小时值班检查，每天有 3 名护士长分 3班对各科室进行检查指导。各科室每天还有 3 名主管护师分 3 班对本科工作进行自查，并负责向值班扩士长提供检查资料，汇报每班工作情况。这种严密的检查制度不仅使管理工作能惯性运行，也保证了质量控制结果的科学性、可信性和连续性。4.重视人力资源的管理。美国的医院尽管已实现了现代化管理，但医院的管理者仍十分重视对人力资源的管理。因为在现代社会中人类愈是进入普遍使用电子计机和信息化管理的时代，愈要求职工4具有更高级的智力劳动。在医院，无论现代化程度有多高，最终为病人提供面对面服务的仍然是人。因此，医院把职员素质的好坏看作是赢得信誉，在竞争中处于不败之地的可靠保证。为此，管理者把提高职员素质，调动职员积极性视为医院管理的核心，采取灵活多样的激励措施为雇员提供平等竞争的机遇。尤其对一线护理人员，该院给予高出其他同类医院的优厚工资待遇，并以此来吸引各地最好的护士来院工作。除物质刺激外，医院还十分重视精神激励的作用。每两个月要评选一次最佳职员，每年要为成绩突出的集体颁发奖杯。此外，管理者还十分重视感情投资，下属过生日、亲属丧葬等活动，管理者或亲自参加，或送礼物，这些管理行为的目的旨在为职员创造一个良好的工作环境，让职员在这种环境中充分发挥个人的聪明才智，主动自觉地为医院建设多做贡献。由于医院的竞争目标达成一致。因此，巴塞克医院取得了良好的信誉和效益，成为该地区 93 所医院中只有 4 家赢利的医院之一。美国医院护理在职教育的模式特点众所周知，美国的继续医学教育已走在世界前列，形成一套成熟、完善的教育体制，我通过考察深切体会到，美国医院护理在职教育确实有着令人信服的实际效果。在职教育的主要特点是层次分明、目标明确、讲求实效。医院设有专门的教育机构，有一套学风严谨的专职教学队伍，护士的在职教育和对病人的健康教育。51.岗前教育 巴塞克医院规定凡新上岗人员无论就业时间长短都要进行三个月试用，并在试用期内接受规定项目的岗前训练。我到医院的第一周也接受了同样的训练。通过训练体会到，这家医院坚持岗前教育的目的是为了考察新雇员是否具备在本院工作的基本能力。3 个月试用考察分 3 个阶段进行：第一阶段为熟悉环境，医院要向新雇员系统介绍医院的背景、宗旨、工作环境、规章制度、工资标准和福利待遇等，并发给每位新雇员一本职员手册，供职员了解医院的有关规定，第二阶段为技术训练，内容为常规技术操作，新型护理仪器或用具的使用，急救技术和计算机操作等；第三个阶段为上岗试用，由各科指定专人带教，并负责对其工作态度、技术水平、知识程度进行考评。试用期只发给基本工资，期满后要由负责教育的总护士长对每位新雇员做出书面评价，交职工部做为商谈工资待遇和工作岗位的依据每个新雇员都必须获得雇主的满意后才能上岗工作，从而保证了护士的质量。2. 在职教育 医院规定在职护士每年要完成 10 个学分的教育课程，护士接受在职教育是为了不断补充新知识、新技能，以适应现代医学发展的需要，因此训练内容多以新业务、新技术为主。共同科目训练项目包括心肺复苏（CPR）技术。感染监控技术、标准化计算机软件操作技术等。专科项目由护理教育部统一安排，我通过参加CPR 训练体会到，该院的在职教育是讲求实效不走过场的，负责CPR 训练的教员要对全院进行考试登记，每个护士都要按规定项目6完成训练，并通过理论和实际操作考试合格才可获准上岗工作。医院不搞统一命题的年度考试，只要求护士长每年要对本科护士的工作质量、专业知识和人际关系进行一次书面评价，交董事会做为提升和长工资的依据。为保证护士能完成规定项目的训练内容，医院要求护士要有计划地排班。此外，为给护士更新知识提供方便，医院为每个科室配备一套专科护理活页手册，随时放入新技术、新仪器使用说明和新理论、新要领等，并为每个护理单元配一套每年一版的最新药物手册，保证护士在岗位上能及时摄取新知识，提高服务质量。3.健康教育 我在考察中发现，医院对病人的健康教育十分重视并把其做为护理教育的组成部分。医院有专职人员从事健康教育工作，他们每天要按计划深入病房，对病人进行有关医学知识宣教和自我护理训练，每周要在重点宣教科室召开两次碰头会，讨论宣教对策和效果。一些重点科室，如心脏科、妇产科、泌尿外科等还有较系统的宣教资料。医院每月要为前列腺癌病人撤离呼吸机后会及时到病人床前，送给病人一个玩具熊，并教会病人如何使用玩具熊帮助咳痰。这些有的放矢的健康教育对提高病人的自我护理能力和康复水平，确实起到了事半功倍的作用。与美国相比，我国对住院病人的健康教育尚在起步阶段还没有形成制度和规范，宣教资料也十分匮乏，从根本上说对健康教育的意义还没有足够的认识。因此我们很有必要学习和借鉴美国的经验，充分认识护士在医院健康教育中7的作用。使健康教育工作逐步走向制度化、规范化。