建设工程规划核实申请表联系人申请单位联系电话项目名称 使用性质层数 规划许可面积1项目概况建设工程规划许可证号 竣工测绘面积按规划平面实施完成情况绿化是否完成： 拆迁是否完成：2 分项 道路是否完成： 室外停车场： m2 或停车位： 辆附属配套公建完成情况社区用房： m2 幼儿园： m2公厕： m2 室内停车场： m2 或停车位： 辆配电房： m2 垃圾转运站： m23 分项其它：小区内市政设施完成情况：给水管道是否完成： 燃气管道是否完成：电力设施是否完成： 排水管道是否完成：4 分项电视、电信线路是否完成： 其它：5 场地内建筑垃圾、材料、杂物等是否清理完毕：6申请人承诺本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件均真实、有效，如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。申请单位（人） （签章）：负责人（签字）：年 月 日注：申请人仅填写 16 项相关情况：经办人： 年 月 日初审意见：初审人： 年 月 日审核意见；审核人： 年 月 日审批意见；审批人： 年 月 日