南陵县公开选聘镇卫生院（社区卫生服务中心）院长（主任）报名登记表姓 名 性 别 民 族 照 片出 生年 月 籍贯参加工作时间政 治面 貌入 党时 间全 日制毕 业 院 校及 专 业学历学位 在 职教 育毕 业 院 校及 专 业专 业 技术 职 务 取 得 时 间 受 聘 时 间现 工 作 单 位 及职 务卫 生 资 格类 型健 康 状 况 联 系 电 话 /主要工作简历近 三 年 年 度 考核 情 况奖 惩 情 况诚 信 承 诺 意 见本 人 上 述 所 填 写 的 情 况 及 提 供 的 相 关 材 料 、证 件 均 真 实 、有 效 。若 有 虚假 ，责 任 自 负 。报 名 人 签 名 ：年 月 日县 公 选 办审 核 意 见 年 月 日 （盖 章 ）