原未享受公费医疗的市属企事业单位离休干部门诊、住院个人定点医疗机构选择核定备案表用人单位名称： 单位编码：姓名 性别 出生年月 年 月 日医疗保险卡号家庭住址 电话选择定点医疗机构名称 级别近期照片取消原定点医疗机构名称 级别主要病种用人单位意 见（公章） 经办人（签名）： 年 月 日被选定点医疗 机构意见（公章）经办人（签名）： 年 月 日起始日期 年 月 日在个人定点医疗机构就医 终止日期 年 月 日医保中心核定备案情 况核定人 （签 名） ： 年 月 日备案人 （签 名） ： 年 月 日备 案号 ：说明：1.本表仅供原未享受公费医疗的市属企事业单位离休干部填写。2.本表填写一份，报医保中心备案。3.单位在照片处盖章核实。4.每年 12 月办理离休干部更换定点医疗机构备案业务。