表四 基层法律服务所变更、注销登记表填表单位（盖章） 年 月 日 变更登记 注销登记变更事项名称变更 分立 合并序号基层法律服务所名称设立时间原名执业场所变更分立文件号分 立 前 母 所的 执 业 证 号合并文件号合并前各所名合 并 前 各 所执 业 证 号变更时间注销时间注 销文 件 号01XX 县 XX 乡（镇 、街 道 ） 法 律 服 务 所XXXX年XX 月XX 县 XX乡（镇 、街 道 ）法 律 服 务 所变更前的地址合 并 前 的 所 1 名 称合 并 前 的 所 2 名 称所 1 执业证号所 2 执业证号XXXX年XX 月XXXX年 XX 月02填表说明：1、曾办理过“变更”的所，必须填写“ 变更登记”各栏内容， “注销登 记”各栏填写：无； 2、已办理“注销” 的所，必须 填写“注销登记”各栏内容；“ 变更登记”各栏填写：无。