1脊椎爆裂性骨折合并脊髓损伤的 MRI 诊断价值【摘要 】 目的 探讨脊椎爆裂性骨折合并脊髓损伤的 MRI 诊断价值。方法 对 68 例脊椎爆裂性骨折合并脊髓损伤的临床及 MRI 资料进行回顾性分析。 结果 骨折椎体分布：颈椎 6 例，胸椎 38 例，腰椎 24 例；按神经指标分类：A 级 16 例， B 级 19 例，C 级 8 例，D 级 12 例，E 级 13 例；骨折类型：三柱损伤 42 例，二柱损伤 26例；椎管狭窄程度：02 例，20 例，32 例，14 例；脊髓损伤程度：脊髓震荡 6 例，脊髓挫伤 45 例，脊髓横断 17 例。结论 MRI 具有高清晰度、高分辨率并能进行多方位扫描，能够显示骨折程度、骨块移位情况及局部椎管狭窄程度，尤其对脊髓损伤程度能够进行准确评价，能够为临床治疗提供可靠依据。 【关键词】 脊椎；爆裂性骨折； 脊髓损伤； 磁共振成像 ；临床研究脊椎爆裂性骨折是一种特殊的骨折类型，好发于脊柱的胸腰段，由于其累及脊柱的二、三柱结构，并伴有不同程度的韧带损伤及椎管狭窄和脊髓神经损伤，大多数为较复杂的不稳定型骨折1、2 。脊柱损伤的准确诊断是治疗的关键，如果漏诊和误诊，创伤性脊柱不稳定可导致严重的不可逆的神经损伤后遗症3。MRI 能够对脊椎2爆裂性骨折的程度、碎片移位及椎管狭窄等做出准确诊断，尤其对脊髓损伤程度可进行准确评价。 对 68 例脊椎爆裂性骨折合并脊髓损伤病人的临床及 MRI 资料进行总结、分析，以探讨 MRI 的表现特点及临床应用价值。资料与方法1. 病例资料 本组 68 例脊椎爆裂性骨折病例，均有完整的 MRI资料，其中 42 例有 CR 片，27 例有 CT 片。男 48 例，女 20 例，年龄 1569 岁，平均 43 岁，以 2046 岁最多。部位：颈椎 6 例，胸椎 38 例，腰椎 24 例，单发椎体骨折 49 例，多发椎体骨折 19例（其中有 7 例，连续 2 个椎体骨折，9 例，连续 3 个椎体骨折，有 3 例，连续 4 个椎体骨折） 。车祸伤 19 例，坠落伤 26 例，重物砸伤 16 例，棒击伤 4 例，其它 3 例。2. 症状及体征 本组 68 例均有明确的外伤史，均有不同程度的腰痛及腹胀症状。双上肢感觉及运动障碍及胸部感觉平面 6 例，双下肢感觉运动功能完全丧失 22 例，双下肢不全瘫 16 例，双下肢无力 14 例，排尿困难 10 例。3. 神经指标分类方法 按 Frankle 分类系统4 与外伤性运动神经指标分 A、B、C、 D、E 五级。A ：完全性截瘫；B：不全瘫痪仅3有部分感觉；C：不完全瘫痪有非功能性运动存在；D：具有运动功能；E：无神经性功能障碍，有部分异常反射。4. 骨折类型 按 Denis 方法1 根据骨折对脊柱结构的影响，分为前、中、后三柱。前柱由椎体、纤维环和椎间盘的前 2/3 组成；中柱由椎体、纤维环、椎间盘的后 1/3 和后纵韧带组成；后柱由椎弓、关节突和附属韧带组成。5. 椎管狭窄程度分类 按照张雪哲的方法5 ，根据椎管狭窄程度分为 4 度 。 0椎管完整无狭窄；椎管狭窄占其横截面的1/3；椎管狭窄占 2/3； 狭窄大于 2/3 或完全堵塞。6. 脊髓损伤程度分类 高元桂等6 将脊髓损伤分为：脊髓震荡、脊髓挫伤及脊髓受压。7. 影像学方法 采用美国 Marconi 公司 1.5T 超导 MR 扫描仪，体线圈，包括常规自旋回波（SE ）序列 T1WI（TR 500 ms,TE 14 ms）, 快速自旋回波（FSE ）序列 T2WI(TR 2500 ms,TE 90 ms)；脂肪抑制序列（STIR）Ti 150 ms.层厚 5mm，层距 3mm,矩阵256256，激励次数 3，均行矢状位 T1WI 平扫及 T2WI 脂肪抑制扫描，横断位及冠状位 T2WI 扫描。4结果1. 骨折椎体分布 颈椎 6 例，胸椎 38 例，腰椎 24 例。2. 神经指标分类 A 级 16 例，B 级 19 例，C 级 8 例，D 级 12例，E 级 13 例。3. 骨折类型 三柱损伤 42 例，二柱损伤 26 例。4. 椎管狭窄程度分类 椎管狭窄 02 例，20 例，32 例，14 例。5. 脊髓损伤程度分类 脊髓震荡 6 例，脊髓损伤 45 例，脊髓横断 17 例。讨论1 脊椎爆裂性骨折的定义和损伤机理 爆裂性骨折是脊柱骨折的一种特殊类型，多属不稳定骨折，以胸腰段最常见1。脊椎受到垂直轴向的压力，加上不同程度的屈曲和/或旋转力作用，造成髓核向下位椎体内疝入，导致下位椎体内压急剧升高，使椎体由内向外爆裂，造成粉碎性骨折7。脊椎爆裂性骨折其椎体前后缘均有不同程度的压扁，断端累及椎体的三柱或其中二柱，累及椎体后壁及椎5板，骨折碎片后移进入椎管是爆裂性骨折的特点及合并脊髓神经损伤的主要原因。按照 Denis1的三柱分类理论，爆裂性骨折属于二柱或三柱骨折，特别是强调后柱有稳定脊柱中的作用，因为除了垂直暴力易造成爆裂性骨折外，常存在屈伸、侧弯及旋转方向的暴力，它们也可导致脊椎爆裂性骨折。在屈曲型损伤中，脊椎前柱承受压力，后柱承受张力，椎体前缘压缩、变扁，呈“楔形”改变，进而脊柱后柱韧带断裂，最后椎体爆裂，最薄弱处椎体后壁骨折，折片向后移位，导致椎体结构失稳，椎体侧弯和脱位，极易造成脊髓神经受损，临床基本上都会有不同程度的瘫痪存在。2. 脊椎爆裂性骨折合并脊髓损伤的 MRI 特征性表现 （1）在矢状位上可显示脊柱序列不规则，骨折合并脱位导致椎管矢状径变窄，结合横断位可显示脊髓受压及损伤程度。脊髓水肿表现为：脊髓内可见斑片略长 T1、长 T2 信号影（如图 1） ，在 T2WI 脂肪抑制序列上脊髓内可见斑片状高信号，边界不清晰；脊髓内出血表现为：急性期出血为脊髓内可见略长 T1、略长 T2 信号影；亚急性期出血表现为：短 T1、长 T2 信号影；慢性期出血表现为：脊髓内短 T1、长T2 信号，血肿周围可见短 T2 信号（为含铁血黄） ；后期软化灶形成表现为：斑片状或囊状长 T1、长 T2 信号影；脊髓横断损伤表现为：椎体脱位、脊髓连续性中断，脊髓内出血呈混杂信号。 （2）硬膜外血肿表现：在矢状位上可见硬膜外梭形软组织影，边界清晰、边缘光滑，造成脊髓受压、移位，血肿随时间演变具有特征性。急性期6血肿为在“脊髓外硬膜下”可见梭形中等 T1、略长 T2 信号影（如图 2） ；亚急性期血肿表现为：短 T1、长 T2 信号影；慢性期血肿表现为：短 T1、略长 T2 信号，血肿周围可见短 T2 信号（为含铁血黄素） ，三周后为长 T1、短 T2 信号。 （3 ） MR 矢状位 T2WI 脂肪抑制序列，视野大可显示多节段椎体骨折及脱位情况，尤其对脊髓挫伤以及骨水肿、骨挫伤敏感（如图 3） 。3. MRI 对脊椎爆裂性骨折合并脊髓损伤的诊断优势 （1） MRI具有较高的软组织分辨率，并能进行多方位扫描及多参数成像，对椎管狭窄及脊髓损伤程度能够准确评价，尤其是对颈胸段脊髓内水肿、出血灶能够清晰显示，具有 CR 及 CT 无法比拟的优势。 （2） MRI 对血肿的演变具有特征性，能够全方位显示硬膜外或硬膜下血肿的数量以及血肿对脊髓的压迫情况，并能够根据信号变化，推测出血时间。 （3） MRI 对椎间盘显示清晰，能够评价外伤性椎间盘突出的方向、程度等。 （4） MR 矢状位脂肪抑制序列，视野大可显示多节段椎体骨折情况，尤其对骨水肿、骨挫伤敏感。4 MRI 检查的限度 MRI 扫描时间相对较长，噪声较大，因此对急诊或危重病人，必须有特殊医护人员进行监护，否则难以进行检查，另外，一般的急救物品难以进入 MR 室是其局限性和不足之处。75. X 线（CR 或 DR）片在诊断脊椎爆裂性骨折中的价值 多数病人受伤后常选择先拍 X 线（CR 或 DR）平片。在爆裂性柱体骨折中，X 线表现为椎体前后缘高度减少，呈“楔形”改变，椎体后缘变形、骨折且骨折块突入椎管，椎孔间距扩大，椎板纵向骨折，侧方弯曲/移位或棘突距离增大。正常椎体为四方型，上下、前后缘呈完整的弧形，边界规则、整齐，椎体爆裂骨折后，造成椎体后缘线断裂、移位或成角。椎体后缘线异常表现为椎体后缘线全部或部分中断或消失。此征象在 X 线平片中较可靠，具有诊断价值8， X 线（CR ）平片视野大，可显示脊柱的整体情况，便于定位，并能排除其它病变，但不能详细了解椎管狭窄及脊髓损伤情况，可做为进一步 CT 或 MRI 检查的初选检查手段。6. CT 诊断爆裂性骨折的价值 （1） CT 扫描可显示脊椎三柱解剖结构，能够显示骨折部位和骨折线的走向。 （2） CT 可直接显示椎体和椎弓根骨折情况，易了解椎体矢状方向骨折线和椎体上、下缘粉碎性骨折的程度。 （3） CT 还可明确骨碎片移位及椎管狭窄程度，骨折椎管的形态及脊髓受压的情况。 （4） CT 具有较高的密度分辨率，可以显示椎旁软组织、椎间盘及椎管内血肿情况。 （5） CT 检查时间较短，另外不需要防磁性，此点较 MRI 有优势。 （6） CT 不足之处是对脊髓损伤程度尚不能准确评价。总之，脊柱爆裂性骨折多以急诊就诊，多数病人有截瘫症状，不8宜反复搬动，正确的诊断是临床制定治疗方案的前提和依据。X 线检查较简便、快捷，能够了解脊柱的整体情况，便于准确定位，可以显示脊柱爆裂骨折的大致情况，尤其是椎体后缘线的改变，具有一定的诊断价值，并能够排除其它病变，但对椎管狭窄程度及脊髓损伤情况难以准确显示，可做为基本检查方法。CT 检查简便、快捷，在了解骨折线方向、骨碎片移位、椎弓骨折、椎管形态及狭窄程度等方面则有的优势，但尚不能对脊髓损伤程度进行准确评价，是重要检查方法。MRI 对水肿、血肿敏感，能够准确评价脊髓损伤程度，可做为评价脊髓损伤的更高一级检查方法。有机地选择影像学检查并结合临床体检，可为临床制定治疗方案提供可靠依据。【参考文献】1 Denis F.The three column spin and its significance in the classfication of acute thoracolumbar spinal injuresJ.Spine,1983,8（12 ）：817 818.2 梁福民，殷好治，傅晓琴，等.脊柱爆裂骨折的影像分析J.实用放射学杂志，2001，17（11）：847848.3 杨亚芳，胡宗文，承乐.X 线摄影和 CT 扫描在脊柱骨折中的应用价值比较J. 实用放射学杂志 ,1997,13(5):275276.94. Davis SJ, Khangure MS.A Review of Magnetic Resonance Imaging in spinal Trauma. Australasian RadiolJ,1994,38（6）:241-253 .5 张雪哲. 脊柱爆裂性骨折的影像学诊断J.中华放射学杂志，1998，32 （ 1）：6061.6 高元桂，蔡幼铨，蔡祖龙. 磁共振成像诊断学M. 人民军医出版社，1993，328 329.7 Holdsworth FW. Fractures, Dislocations and Fracture/Dislocations of the spine. J,bone surg , 1963,45-b:6-20.8 施裕新，韩莘野. 椎体后缘线在诊断椎体爆裂性骨折中的价值J. 临床放射学杂志，1992，11（4）：194196.