党 员 发 展 对 象 政 审 表姓名 性别 出生年月 民族籍贯 本人身份 何时何地取 得何学历单位或家庭住址居民身份证号码本人经历（高中阶段填起）自何年何月 至何年何月 在何地、何部门、任何职 证明人何时何地加入中国共产主义青年团何时何地参加过何种民主党派或工商联任何职称何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织、任何职务、有何活动、以及有何其他政治历史问题、结论如何党 员 发 展 对 象 政 审 表何时何地何原因受过何种奖励何时何地何原因受过何种处分关系 姓名 出生年月 政治面貌 单位、职务或职业家庭主要成员情况自我评定本人签名： 年 月 日