1 根据 7 种事故致因理论分析导致事故发生原因的理论，结合安全管理知识，分别提出具体的有实际意义的安全技术措施或安全管理措施。事故分类、调查分级及调查步骤（一）事故分类目前，国务院有关部门已经组织对特别重大事故调查程序暂行规定 （国务院令 34 号） 、 企业职工伤亡事故报告和处理规定 （国务院令 75 号）进行修订，将两令合并修订为事故报告和调查处理条例 ，修改后的条例拟将事故分为 5 类：1 特别重大事故，是指一次死亡 30 人以上的事故，或者一次造成直接经济损失人民币 3000 万元以上的事故；2 特大事故，是指一次死亡 10 人以上 29 人以下的事故，或者一次造成直接经济损失人民币 1000 万以上 3000 万元以下的事故；3 重大事故，是指一次死亡 3 人以上 9 人以下的事故，或者一次造成直接经济损失人民币 500 万以上 1000 万元以下的事故；4 死亡事故，是指一次死亡 2 人以下的事故，或者一次造成直接经济损失人民币 100 万以上 500 万元以下的事故；5 一般事故，是指造成重伤、急性工业中毒，但没有人员死亡的事故，或者一次造成直接经济损失人民币 50 万以上 100 万元以下的事故。（二）事故的调查分级原则由于我国近几年的机构改革，安全生产执法主体发生了变化，而新的事故调查处理法规和标准尚未出台，鉴于目前这种情况，对于事故调查形成了如下一个规范的做法。1 工矿商贸企业事故的调查（1）轻伤、重伤事故的调查轻伤、重伤事故由生产经营单位组织成立事故调查组。事故调查组由本单位安全、生产、技术等有关人员以及本单位工会代表参加。重伤事故发生的县级人民政府安全生产监督管理部门认为有必要时，可以派员参加事故调查组或直接组织成立事故调查组。（2）死亡事故的调查一般事故由事故发生地县级人民政府安全生产监督管理部门组织成立事故调查组，安全生产监督管理部门负责人任组长，有关部门负责人任副组长。（3）重大事故的调查重大事故由事故发生地市级人民政府安全生产监督管理部门组织成立事故调查组，安全生产监督管理部门负责人任组长，市级行政监察部门、工会组织负责人和县级人民政府负责人任副组长；（4）特大事故大的调查特大事故由事故发生地省级人民政府安全生产监督管理部门组织成立事故调查组，安全生产监督管理部门负责人任组长，省级行政监察部门、工会组织负责人和市级人民政府负责人任副组长；同级地方人民政府认为有必要时，可以直接组织成立事故调查组，地方政府负责人任调查组组长，安全生产监督管理部门和地方人民政府指定的其他部门负责人任副组长。2 煤矿事故的调查（1）特别重大事故由国家煤矿安全监察机构组织成立事故调查组，国家煤矿安全监察机构负责人任组长，监察部、中华全国总工会、省级人民政府负责人任副组长；国务院认为必要时，对特别重大煤矿事故直接组织成立事故调查组；（2）特大事故由省级煤矿安全监察机构组织成立事故调查组，省级煤矿安全监察机构负责人任组长，省级行政监察部门、工会组织和市级人民政府负责人任副组长；（3）重大、死亡事故由煤矿安全监察分局（原办事处）组织成立事故调查组，煤矿安全监察分局负责人任组长，有关地方政府或其有关部门负责人任副组长。3 火灾、道路交通、铁路交通、水上交通、民用航空事故的调查除特别重大事故外，火灾、道路交通、铁路交通、水上交通、民用航空事故按照各行业的法规规定进行组织调查。4 特别重大事故的调查除煤矿特别重大事故外，特别重大事故由国家安全生产监督管理部门组织成立事故调查组，国家安全生产监督管理部门负责人任组长，监察部、中华全国总工会、国务院有关部门负责人和省级人民政府负责人任副组长；必要时，由国务院或其授权的部门组织成立事故调查组。（三）伤亡事故调查的步骤通过前面国家有关事故调查的法规规定，总结其中关于事故调查的基本程序（步骤）如下：事故的报告 事故调查组的成立 事故现场处理 事故有关物证收集 事故事实材料收集 事故人证材料收集记录事故现场摄影及拍照 事故图（表）的绘制 事故原因的分析 事故调查报告编写 事故调查结案归档事故案例案例 14 某小区建筑施工重大伤亡事故原因调查与损失计算一、工程概况某小区建筑面积为 8000 平方米，工程总造价为 8000 万元。由某房地产开发有限公司开发建设，某建设集团有限公司总承包，室内外装饰、外脚手架及升降机拆除等工程施工由某建筑安装工程有限公司分包。该工程于 2000 年 12 月 25 日开工，2001 年 12 月 31 日主体工程完工，2000 年 9 月 2 日装饰工程完工，2002 年 9 月 9 日开始拆除外脚手架及升降机。二、设备情况升降机是某机械工具有限公司制造的人货两用施工升降机（以下简称升降机），该升降机经技术鉴定后，于 2001 年 7 月取得质量技术监督局颁发的特种设备制造安全认可证，价值300 万元。 根据其产品说明书，该升降机的拆卸程序为：1.将吊笼提升到高处，停放在顶部向下数第三排的横杆上，并用脚手架钢管架固。2.拆除曳引机和对重笼围栏。2.拆卸对重箱。3.拆卸曳引钢丝绳、吊笼、安全钢丝绳及安全绳坠重。4.切断主电源，拆除电控箱的电源线和控制线等。5.拆卸中间滑轮，对重滑轮和上下滑轮。 6.卸天梁、顶横粱、横杆、斜杆、吊笼导轨和对重导轨，立角钢、附墙装置、井架门。7.拆卸曳引机。该升降机吊笼防坠装置共有 4 种：即悬停系统、防坠安全器、应急防坠和防松、断绳保护装置。而这 4 种安全防护装置最终都将通过安全钢丝绳发挥作用。三、事故经过9 月 9 日 14:30 分左右，机修班组负责人王一带领王二、王三、王四进入施工现场，对升降机进行降层拆卸工作（从十七层降至十五层），王一在一楼看护，其余 3 人到升降机顶进行拆卸工作。首先拆去了用于防止吊笼坠落的安全钢丝绳。15:30 分，在执行上述拆卸程序 4 的时候，曳引机卷筒钢丝绳突然在卷筒处断裂，吊笼坠落至十五层撞到垫设的两根钢管，垫设在十五层上的两根钢管由于无法承受吊笼的，冲击而弯曲，与吊笼一起坠落至楼底，吊笼内 3 人经医院抢救无效，先后死亡。3 人在医院的抢救费 5 万元，每人抚恤费 10 万元，公司停工一个月，损失 300 万元，升降机修复费用100 万元。问题：一、请确定这起事故的事故类别。二、请确定这起事故的起因物、致害物。三、请确定这起事故存在的不安全状态和不安全行为。四、请计算这起事故造成的损失工作日和直接经济损失。参考答案：一、起重伤害。二、起因物：曳引机卷筒钢丝绳（或起重机械）；致害物：吊笼（或起重机械）。三、不安全状态：钢丝绳有缺陷（或设备、设施、工具、附件有缺陷）；不安全行为：违规先拆除了安全钢丝绳（或造成安全装置失效）。四、损失工作日：18000 日（的最高损失工作日为 6000日。）；直接经济损失：135 万元。 案例 15 某铝矾土矿透水事故统计与损失计算一、基本情况某铝矾土矿（以下简称铝矾土矿）建设投资 100 万元，矿主为李某。该矿建于 2001 年 8 月，同年 9 月 17 日到县工商局办理了工商名称预留登记， 10 月 26 日，李某和该矿所在村委会签订了开采合同，规定每年向村委交纳资源流失费 24000 元，11 月 22 日，李某持村委会盖章同意的申请书到镇政府申请办矿，11 月 28 日镇政府同意，报县矿管局，县矿管局在初审责任表上签署意见后报市国土资源局审批。市国土资源局于 2002 年 3 月 25 日将采矿许可证颁发给李某。至事故发生时，铝矾土矿一直未办理工商营业执照，也没有建立排水系统。二、事故经过铝矾土矿井深 42m，东西向为倾斜主巷道，主巷道两侧每隔 710m,分 6 个中段开采。2002 年 5 月 16 日 22 时，矿主李某、技术员王某指挥 7 名矿工在井下第六中段作业，17 日凌晨 01:00 左右，矿工刘某等 4 人打了 9 个炮眼，并装上药，由矿工张某放炮。张某点炮后到第五中段巷道躲炮，矿工邵某在第三中段巷道躲炮，甘某在第一中段巷道躲炮。响完两炮后，从第三中段巷道透出水来，5min 后第四中段以下巷道被淹没。井下电缆被水冲毁，失去照明。邵某摸黑沿主巷道来到绞车旁，与甘某一起上井，将井下情况告诉技术员王某，王某立即带着矿工下井，发现水已漫到第三中段，井下 5 名矿工失踪。王某马上上井报告有关事故情况，接到事故报告后，有关部门立即组织县安办、公安等有关部门组织抢救，花费 10 万元租用了抢险救灾设备，经过 33 小时的抢救，于 18 日 15 时，将 5 名遇难职工尸体运到地面。事后，每名遇难者赔偿 5 万元，事故调查处理费用 10 万元。问题：一、请确定这起事故的事故类别。二、在事故统计中,这起事故应该统计在（A、煤矿事故；B、非煤矿山事故；C、非矿山事故；D、化学危险品事故）中。三、在企业职工伤亡事故分类标准GB6441-86 中，按伤害程度可分为轻伤、重伤和死亡。请问如何区分轻伤和重伤，重伤的最高损失工作日是多少。四、请计算这起事故造成的损失工作日和直接经济损失。参考答案：一、透水二、B、非煤矿山事故三、损失工作日小于 105 日的失能伤害为轻伤，等于或超过 105 日的失能伤害为重伤。重伤的最高损失工作日为 6000 日。四、损失工作日：30000 日；直接经济损失：45 万元案例 16 某煤矿瓦斯爆炸事故调查组的组成一、事故经过2002 年 1 月 26 日 8 时，某煤矿 92 人下井作业，分四个组作业，一个组到 413 采煤工作面 17 号眼出煤， 2 个组到 17 号切眼掘进。另外一个组去采面回风巷回收铁棚子，他们 8 时左右到达工作场所开始进行回收作业，完成任务后往外走，感到双耳突然气压增大，约两 min 听不到任何声响，他们感觉出事了，可能是 413 采煤工作面发生了瓦斯爆炸，立即报告调度室。调度室接到报告后立即通知救护队、医院、矿领导及有关人员，煤矿组成抢险救灾领导小组，派救护队进入 413 工作面进行抢救。救护队连续工作 20 多个小时，先后发现 28 名遇难人员尸体，抢险救灾领导小组考虑救护队已非常疲劳，且遇难的 29 人中已有 28 人已找到，因此决定 27 日上午让救护队员休息半天，下午再继续寻找另 1名遇难者。27 日 12:00 抢险救灾领导小组安排救护队到 413 工作面寻找另 1 名遇难者的同时，又安排 26 人到 413 工作面外进风巷清理维修，为寻找另 1 名遇难人员做准备，当救护队和维修作业人员还未到达作业地点时发生了第二次爆炸，使走在前面的 21 人当场死亡，5 人受伤。问题：一、事故调查组成员应该具备那两方面的条件,具体到这起事故，主要需聘请哪方面的专家进行爆炸技术鉴定。二、这起事故是由两次事故组成的，第一次是在生产作业时发生的事故，第二次时在抢险救灾过程中发生的事故，两次事故的性质不同，是否应该按两次事故进行调查和处理。三、这起事故应该由哪一级的煤矿安全监察机构组织调查。四、调查组应该由哪些部门参加。参考答案：一、调查组成员应该具备的条件：1.具有事故调查所需要的某一方面的专长；2.与所发生事故没有直接利害关系。这起事故应该聘请瓦斯爆炸方面的专家进行技术鉴定。二、按照特别重大事故调查程序暂行规定，这是一起特别重大事故，不能按两起特大事故进行调查处理。三、这是一起特别重大事故，应当由国家煤矿安全监察局组织调查。四、调查组应该由煤矿安全监察机构、公安部门、煤炭管理部门、监察部门和工会组织组成。案例 17 某造纸厂中毒事故原因分析一、企业概况某市造纸厂建于 1971 年 6 月，为集体所有制。企业注册资本 71.3 万元，厂长、法人代表孙某。企业现有净资产 325 余万元，职工 103 人。主要生产设备有： 2400 型、1760 型造纸机各 1 台、锅炉（4T）2 台，变压器（ 630XVA） 2 台。主要产品有：瓦楞纸