广州市临时医疗救助审批表（市医疗救助服务中心适用）市临医救 号病人姓名 性别 年龄 家庭电话 身份证号码 联系手机 户籍地址现居住地如非病人申请，请代理人填写如下部分如非病人申请，请代理人填写如下部分代理人姓名： 身份证号码：代理人与病人关系： 联系电话：病 人 身 份人员类型职业病病人经上级批准的其他特殊困难人员证 明 资 料户口簿身份证 疾病证明其他日期 疾病诊断 （或治疗项目） 医疗总费用 护工费 医疗救助金额本年度病人已经享受过的临时医疗救助情况合计帐户 信息 开户名 开户银行 账号申请理由申请人签名： 年 月 日人社部门意见用人单位不存在无法确认劳动关系经办人签名： 负责人签名：年 月 日 年 月 日（盖公章）上级部门审批意见经办人签名： 负责人签名：年 月 日 年 月 日（盖公章）市医疗救助服务中心意见经办人签名： 负责人签名：年 月 日 年 月 日（盖公章）填表说明：1本表可在各区、县级市民政局、各街道办事处、镇政府、社区居民委员会或村民委员会领取，或上网下载（网址：http/www.gzmz.gov.cn） ；2非职业病病人不需到人社部门加具意见；3职业病病人持有人社部门证明“用人单位不存在”或“无法确认劳动关系”裁决书的，可不加具人社部门意见；4 “”表示可供选择项，请在您所要选择的项前打“” 。 广州市民政局印制