浙江省医师多点执业备案审核表姓 名 性 别身份证号码 医师资格证号码 医师执业证号码 照片执业类别 执业范围 执业级别 技术职称 取得时间 第一执业地点医疗机构名称新增执业地点医疗机构名称起止时间 年 月 日至 年 月 日第一执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见（盖 章）年 月 日新增执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见（盖 章）年 月 日备 注 注：1本表一式四份，分别由第一执业地点医疗机构及核发第一执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发新增执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门留存。 2省外医师在我省多点执业,“第一执业地点医疗机构 执业登记的卫生行政部门意见”栏可以不填写。