湖北省互联网医疗保健信息服务申请表申办日期：2009 年 12 月 X 日 编号：网站（频道）名称：XXX 网网址：www.xxxxx.xxx 网站 IP 地址：202.103.XX.XX网站（办公）设置地点：湖北省 XX 市 XX 区 XXX 路 XX 号网站服务器设置地点：境内：湖北省 XX 市 XX 区 XXX 路 XX 号境外：网站类别：妇幼保健服务性质：经营性（提供收费标准及经营栏目附件） 非经营性内容分类：普通 性知识 性科研是否与其它网站链接：是 链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：XX 网 XXX 网否预定开始提供服务日期：2009 年 12 月 X 日网站主办单位名称： XXX 医院 (本页面需加盖盖章)单位性质：医疗卫生机构 事业单位 社会团体企业：国企 私企 外企 其他 说明： 单位注册资金（单位：万元）1000 注册地点：湖北省 XX 市 XX 区单位通信地址：湖北省 XX 市 XX 区 XXX 路 XX 号 邮编：43XXXX单位法人姓名：XXX 性别：女 身份证件类型：身份证证件号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX网站负责人姓名：XXX 性别：男 身份证件类型：身份证证件号码： XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系人姓名： XXX 电话： XXX-XXXXXXXX 传真： XXX-XXXXXXXX电子邮箱： XXXXXXXX.XXX