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湖北省互联网医疗保健信息服务申请表申办日期:2009 年 12 月 X 日 编号:网站(频道)名称:XXX 网网址:www.xxxxx.xxx 网站 IP 地址:202.103.XX.XX网站(办公)设置地点:湖北省 XX 市 XX 区 XXX 路 XX 号网站服务器设置地点:境内:湖北省 XX 市 XX 区 XXX 路 XX 号境外:网站类别:妇幼保健服务性质:经营性(提供收费标准及经营栏目附件) 非经营性内容分类:普通 性知识 性科研是否与其它网站链接:是 链接网站名称(不得与未通过审核的网站链接):XX 网 XXX 网否预定开始提供服务日期:2009 年 12 月 X 日网站主办单位名称: XXX 医院 (本页面需加盖盖章)单位性质:医疗卫生机构 事业单位 社会团体企业:国企 私企 外企 其他 说明: 单位注册资金(单位:万元)1000 注册地点:湖北省 XX 市 XX 区单位通信地址:湖北省 XX 市 XX 区 XXX 路 XX 号 邮编:43XXXX单位法人姓名:XXX 性别:女 身份证件类型:身份证证件号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX网站负责人姓名:XXX 性别:男 身份证件类型:身份证证件号码: XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系人姓名: XXX 电话: XXX-XXXXXXXX 传真: XXX-XXXXXXXX电子邮箱: XXXXXXXX.XXX
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