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湖南大学本科学生延长学籍申请表姓名 学号 性别 原所在专业班级学院 拟编入专业班级申请延长学籍期限(以一年为一个周期): 年 月 至 年 月 已修总学分:延长学籍期限内计划修读学分:延长学籍期限内修读计划:课程编号 课程名称 课程性质 学分 修读学期20 20 学年第 学期延长学籍申请:(学习年限四年制6,五年制7)学生签名: 填表日期: 联系电话: 学院意见:主管教学领导签名(盖章):年 月 日教务处意见:主管处领导签名(盖章):年 月 日缴费结算情况:计财处经办人签字(盖章):年 月 日注:1、本表一式二份,一份留学院,一份留教务处备案。2、申请延长学籍须附:承诺书承 诺 书延长学籍期限内本人做以下承诺:1、遵守学校校纪校规,服从学校管理和住宿安排,维护学校正常秩序,不在学校内从事违法乱纪活动;2、按学校规定缴纳相关费用,认真按修读计划修读课程,如未完成,按自动退学处理;3、提高自我防范意识,做好防火防盗措施;4、延长学籍期限内不享受学校的公费医疗及生活补贴,所发生的重大疾病,以及由于意外事故所导致的伤残、死亡等后果,由本人自行承担。承诺人:年 月 日
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