药品委托生产申请表申 请 企 业 集 团 公 司 名 称 ： （ 盖 章 ）地 址 ：联 系 人 ：电 话 ：国家食品药品监督管理局印制注 意 事 项一、药品委托生产所需申报资料：1、 委托双方的药品生产许可证及企业法人营业执照复印件。2、 符合认证规划要求的药品证书复印件。3、 拟委托生产品种的批准证明文件（批准文号批件）复印件，药 品生产质量标准，包括生产工艺。4、 药品的最小包装标签和使用说明书实样。 5、 拟使用的最小包装标签和使用说明书样式。6、 委托生产合同。7、 连续三批产品的检验报告书原件。二延长委托生产所需申报资料：.委托双方的药品生产许可证及企业法人营业执照复印件。.符合认证规划要求的药品证书复印件。.上次批准委托生产的批件复印件。.委托生产开始以来，生产质量情况小结。.与上次批件发生变化后的证明文件。原生产企业名称企业地址邮政编码 电话传真法人代表 职务 职称质量负责人 职务 职称药品生产企业许可证范围拟委托生产品种批准文号承受生产企业名称承受生产企业地址邮政编码 电话传真法人代表 职务 职称质量负责人 职务 职称药品生产企业许可证范围药品证书编号认证范围审 查 情 况属地市级食品药品监督管理局审查意见签字：盖章：跨地市级食品药品监督管理局审查意见签字：盖章：