药品经营许可证（零售连锁）筹建申请书申请人 邮政编码拟办企业名称 隶属单位拟办企业注册地址经济性质拟办企业仓库地址一经营方式拟办企业仓库地址二拟办企业仓库地址三拟经营范围（对拟经营范围在内打）精神药品；生物制品；中药材、中药饮片、中成药 、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品 。拟办企业法定代表人职务 技术职 称、学历拟办企业负责人职务 技术职 称、学历拟办企业质量负责人职务 技术职 称、学历拟办企业质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师技术职称联 系 人 电话 传真人员情职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士从业药师况总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积验收养护室面积仓库面积（平方米）年 月 日