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慢性肾功能不全慢性肾功能不全是由于原发于肾脏的各种疾病,如慢性肾炎、肾盂肾炎、间质性肾病等;或全身性疾病累及肾脏,如糖尿病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征,以肾功能逐渐减退,水、电解质、酸碱平衡失调,以及某些内分泌功能异常为主要表现。病程经过相对长,一般是数年,甚至数十年。属于“关格” , “癃闭”范畴。1. 诊断(一)慢性肾脏疾病的定义慢性肾脏疾病指由多种原因引起的,肾损害3 个月,有或无肾小球滤过率(GFR )降低。肾损害指肾脏结构或功能异常,表现下列之一(1)肾脏病理形态学异常(2)具备肾损害的指标,包括血尿成份异常或肾脏影像学检查异常。或者 GFR60ml/min1.73m 23 个月,有或无肾损害表现。其中正常老年人、婴儿、素食者、单侧肾脏灌注下降 GFR 在 60-90 ml/min1.73m2 时,要综合考虑,不能依据 GFR 一项判断为慢性肾功能不全。肾脏病疾病诊断要完整,尽可能包括临床诊断(概括临床特征,如肾病综合症) 、病因诊断、病理诊断、肾功能诊断及合并症诊断。(二)根据 GFR 可以将慢性肾脏疾病进行分期诊断,一般门诊病人可根据简化 MDRD 公式计算 GFR,住院病人待检查回报后应进一步以修正公式计算,进行肾功能评估,其中到 5 期需进行血液透析。因此应对病人的早期评估,早期干预。1 期为肾损害,GFR 正常甚至上升(GFR 90 ml/min1.73m2) ,一般此时应注意对慢性肾脏疾病的病因诊断和治疗,以期延缓疾病进展。2 期为肾损害,GFR 轻度下降,一般 GFR 在 60-89 ml/min1.73m2 此时因为肾脏储备代偿能力很大,肾功能虽有所减退,但其排泄代谢产物及调节水,电解质平衡能力仍可满足正常需要,因此没有明显的症状。此时应对疾病的是否会进展和进展速度进行评估。3 期 GFR 中度下降,即肾功能不全期.GFR 在 30-59 ml/min1.73m2,肾小球已有较多损害,肌酐尿素氮可偏高或超出正常值.病人可以出现贫血,疲乏无力,体重减轻,精神不易集中等早期表现.但常被忽视。若有失水,感染,出血等情形,则很快出现明显症状.4 期,即肾功能衰竭期.肾脏功能已损害相当严重,此时 GFR 严重下降,在15-29 ml/min1.73m2,肾脏不能维持身体的内环境稳定,患者易疲劳,乏力,注意力不能集中等症状加剧,贫血明显,夜尿增多,血肌酐,尿素氮上升明显,并常有酸中毒.此期又称氮质血症期. 5 期,GFR 降至 15 ml/min1.73m2 以下或需进行透析,又称尿毒症期或肾功能不全终末期.此期肾小球损害已超过 95%,有严重临床症状,如剧烈恶心,呕吐,尿少,浮肿,恶性高血压,重度贫血,皮肤瘙痒,口有尿臊味等.(三)按临床表现及检查确定慢性肾功能衰竭的病期(1)肾功能不全代偿期:内生肌酐清除率大于 59mlmin,尿素氮低于89mmolL (25mg d1),肌酐低于 1768umolL(2mgdl )。临床除原发病以外无特殊症状。(2) 氮质血症期: 内生肌酐清除率 2550 mlmin,尿素氮 8.9-14.3mmoLL (2540mgdl),肌酐 176.8353.6 umolL (24mgdl) 。临床表现为乏力、贫血及夜尿增多,并出现消化道症状。(3)尿毒症期:内生肌酐清除率低于 25mlmin,尿素氮低于214mmoLL60mgd1),肌酐大于 442 umol L (5mgd1)。临床表现尿毒症各系统症状。若肾小球滤过率低于 10mLmin,称尿毒症晚期或终末期。(四)同时存在的、严重的、特殊性的病理状态,如尿毒症心包炎、严重酸中毒、高血钾、急性肺水肿、心力衰竭、肾性骨病。(五)尽可能明确引起该慢性肾功能衰竭的加剧因素。如原发病的持续活动,未能控制的高血压、尿路梗阻或反流、全身或尿路感染、毒性药物的应用、过多的蛋白摄人、持续的未能控制的蛋白尿、有效血容量不足、妊娠、高血脂、高血糖等。2实验室辅助检查(1)血常规:红细胞、血红蛋白明显下降。(2)尿常规:不同程度的蛋白尿,血尿,尿比重常低下或为等渗尿。(3)血尿素氮、肌酐、尿酸增高,内生肌酐清除率下降。(4)代谢性酸中毒,二氧化碳结合力下降。电解质紊乱,可以有高钾或低钾,以及钠、氯变化,高磷,低钙。(5)血甲状旁腺激素增高,血 1,25二羟骨化醇1,25(OH):D3下降。(6)X 线尿路平片或 B 超示双肾缩小。(7)必要时可作骨活检、核素骨扫描、骨密度。部分病人为明确病因、病理类型可行肾穿刺诊断。 3. 治疗方案西医治疗(一)病因治疗控制原发病(如糖尿病、系统性红斑狼疮、活动性的肾炎、肾盂肾炎等),祛除可逆的加剧因素(对上述可能存在的加剧因素,逐一处理)。(二)饮食疗法1蛋白质及必需氨基酸的供给 饮食中蛋白质的量取决于肾功能损害程度与透析的治疗方法。若尚未透析的慢性肾功能衰竭患者,应该低蛋白饮食,一般为 0.50.6gkg,血透析患者每日蛋白量为 1.01.2 gkg,腹膜透析患者每日蛋白量为 1.21.5 gkg 或更低,以优质蛋白为好。在减少蛋白摄人的同时,可补充必需氨基酸,如开同。另可加服麦淀粉饮食。2适量的糖类、脂肪,以保证足够的热量,一般成人每日 125.52146.44kJkg(3035keaL k8)。3低磷饮食(每日应限制在 600800mg 以下)。4适当的维生素(如维生素 B、维生素 E、活性维生素 D3,)与微量元素(如铁、锌等 )。5钠盐的摄人应根据病情与血钠而言。有高血压、肺水肿、心力衰竭、全身浮肿时,钠量应限制在每日 3g 左右。水分应根据尿量与超滤量而定。(三)对症治疗1水肿 对有尿患者可用利尿剂,无尿患者用透析超滤。呋塞米 2040mg,口服,每日 2 次,无效者可静注。肾小球滤过率大于30mlmin 时,也用螺内酯 2040mg,每日 4 次,但应注意避免高血钾。2心力衰竭(1)首选治疗是透析,透析方法上可以血液透析或腹膜透析等。(2)治疗心力衰竭的诱因,如高血压、感染、心包炎、心律失常、酸中毒、电解质紊乱。3高血压 在慢性肾功能衰竭早期(代偿期与氮质血症的早期 )可用血管紧张素转换抑制剂,可延缓肾功能衰竭进展。如卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利、蒙诺等。尿毒症期尚未透析时,慎用血管紧张素转换酶抑制剂;尿毒症期已完全作透析时也可应用。其他应用 ACEI 类或 ARB 类药物后,血压控制不理想,可用钙通道阻滞剂(如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等)、 受体阻滞剂 (如美托洛尔)、血管扩张剂(如可乐定、米诺地尔、哌唑嗪等 )。明显水肿时应用利尿剂,血肌酐1.8mg/dL 时(159umol/l )可应用袢利尿剂4贫血 红细胞生成素 20003000u,皮下注射,每周 23 次。补充铁剂,如硫酸亚、富马酸亚铁、福乃得等按缺铁程度补充。5肾性骨病 碳酸钙 12g,口服,每日 3 次。活性维生素 D3 如骨化三醇(罗钙全 )0.25ug,每日 12 次。严重甲状旁腺功能亢进时,可用大剂量骨化三醇冲击每日 2-4 ug,口服,每周 2-3 次(但需严密观察血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素) ,亦可静注。(四)透析疗法二 中医辨证论治辨证以正虚为纲,邪实为目,治疗应扶正祛邪,标本同治。(一)本虚1脾肾气虚主证 下肢浮肿,面色少华,脘闷纳呆,腰酸乏力或有便溏,夜尿请长。舌淡苔薄,脉细治则 健脾补肾方药 参苓白术散合右归丸。药用人参,白术,茯苓,山药,薏苡仁,熟地,山芋,枸杞,杜仲,当归,菟丝子、杜仲等。2. 气血两虚主证 面色晄白或萎黄、气短乏力、心悸头晕、自汗、神疲懒言、夜尿清长。唇淡舌体胖,舌质淡,苔薄白或微黄腻,脉沉细治则 益气养血方药 人参养荣汤加减人参、白朮、茯苓、甘草、当归、白芍、熟地黄、生姜、大枣、黄耆、桂心、 远志、陈皮、五味子等。3. 肝肾阴虚主证 腰膝酸软,头晕目眩,耳鸣耳聋,牙齿动摇,足跟作痛,手足心热,盗汗遗精,口干咽燥,或虚火牙痛,大便干结。舌红少苔,脉细数治则 补肝益肾方药 左归丸加减熟地、山药(炒) 、枸杞、山茱萸肉、川牛膝、菟丝子、鹿胶、龟胶、白芍、等。4. 脾肾阳虚主证 倦怠乏力,面色晦滞,畏寒肢冷,食欲不振,腰酸,可有便溏。舌质淡体胖,伴有齿印,苔薄白,或薄腻,脉沉细无力治则 温补肾脾方药 金匮肾气丸加减 药用紫苏、党参、白术、炮附子、半夏、黄连、生大黄、丹参、六月雪、砂仁、生姜、米仁根。(二)标实兼证:1 湿浊:身重困倦,纳呆腹胀,恶心呕吐 ;可辨证选用大黄,黄连,紫苏,砂仁,吴萸,法半夏等2 水气:尿少,肢体或全身浮肿 ;可辨证选用车前子,茯苓,猪苓等3 瘀血:腰痛,舌质紫暗或有瘀斑;可辨证选用,丹参,川芎,桃仁,红花,当归、鹿含草、落得打、扦扦活等4 动风:手足搐搦,抽搐 狂躁不安,谵语昏睡,甚则神志昏迷;可辨证选用羚羊角粉,生石决明,钩藤,地龙,天麻,白蒺藜,僵蚕等(三)其他治疗1 单方验方: 冬虫夏草 3 克用水蒸服2 针灸治疗:改善消化系统症状,可选气海、足三里、三阴交等;增加肾血流量,可选肾俞、心俞、三焦俞等;促进排尿,可选关元、中极、肾俞、三焦俞、阴廉等。3 结肠透析(中药灌肠疗法): 生大黄、牡蛎、丹参等。三 其他疗法:1吸附剂治疗 氧化淀粉 5g,每日 3-4 次。降钾树脂 5g,每日 3 次。附录:慢性肾脏病一体化治疗要点1、慢性肾脏病的定义(1)肾损害3 个月,有或无 GFR 降低,肾损害系指肾脏结构或功能异常,表现下列情况之一肾脏形态学和/或病理异常;或具备肾损害的指标,包含血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。(2)GFR1g ,血压控制在 125/75mmHg 以下,但不应低于 110/60mmHg,以免血压过低,影响肾脏血流灌注。ACEI 类同 ARB 类联用与使用单药效果可能无明显差异。4、中度到重度 GFR 减退的患者,血磷水平不应4.6mg/dL,血钙应维持在正常范围。ESRD 和透析患者血磷应维持在 4.5-5.5mg/dL,血钙应维持在 8.9-9.5mg/dL,钙磷乘积应55mg2/dL,iPTH 靶目标值为 150-300pg/ml。5、肾性贫血的评估及干预(1) 以成年男性 Hb13.5g/dL,成年男性 Hb12g/dL 为肾性贫血的诊断标准。(2) 应对以下指标进行评估,以评估贫血的原因、程度及铁储备。Hb、Hct 及 RBC 参数;网织红细胞计数、血清铁、总铁结合率、转铁蛋白饱和度;iPTH、CRP、便潜血。(3) 根据评估结果,给予促红素、叶酸、铁剂纠正贫血。6、血清钙磷、iPTH 监测(1)治疗靶目标值分期 血磷 mg/dL 矫正血钙 mg/dL CaP iPTH(pg/ml)CKD3 2.7-4.6 8.4-10.2 55 35-70CKD4 2.7-4.6 8.4-10.2 55 70-110CKD5 3.5-5.5 8.4-9.5 55 150-300(2)控制措施:控制高磷血症、纠正低钙血症、补充维生素 D 或类似物,纠正酸中毒等。
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