贫困肿瘤病人救治申请表定点医院名称：申请单位编号： 病人性质： 救治申请：高强度聚焦超声治疗减半收费（ ）高强度聚焦超声治疗免费（ ）病人姓名 性别 年龄家庭住址联系电话家庭成员及收入状况简述：相关证明文件： 编号： 是否同意宣传报道签字：病历概要： 贴照片医生确诊意见：（签字） 年 月 日红十字会审批意见：（盖章）年 月 日贫困肿瘤病人救治回执病人申请刻准：超声刀治疗费减半收费（ ） 超声刀治疗费全部免费（ ）病人姓名 性别 年龄住址联系 电话病历概要救治时间安排复查时间安排