建 党 对 象 登 记 表现 名 性别 家庭出身 本人成分姓 名曾用名 民族 文化程度 是否团员出 生 年 月 年 月 日 参队时间现单位职务 籍贯 省 市（县区） 镇 管理区（村）计划发展时间 负责培养人姓名和职务本 人 简 历受过何种奖励或处分家庭主要成员和社会关系说明：1、本表由党支部填写一式两份，报基层党委审批后退回一份。2、发展新党员时，没有填写过此表的不予审批。现 实 表 现党支部意见支部书记签名： 年 月 日党总支或党组意见年 月 日基层党委意见年 月 日备 注填表人：