济宁市企业职工生育保险津贴申领表单位名称：（章） 填报日期：姓 名 性别 年 龄 结婚年龄社会保障号 参保时间 缴费年限配偶姓名 工作单位 结婚年龄所住医疗机构 科室 床位分娩时间 生育胎数分娩方式 产假天数正常生育临床诊断引流产手术分类引流产产假天数引流产 临床诊断本人上年度月平约缴费工资数产假天数金额（小写）：生育津贴 生育津贴金额 金额（大写）：本人或授权人签字：年 月 日经办人签字：年 月 日单位负责人签字：年 月 日