流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表病例编码一. 一般情况1.1 报告日期： 年 月 日 /1.2 调查日期： 年 月 日 /1.3 患者姓名： 1.4 性 别： 男 女 1.5 年龄（岁）： 1.6 出生日期： 年 月 日 /1.6.1 如无出生日期，年龄： 岁或 月龄 1.7 职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆 餐饮业 商 业服务 工人 民工 农民 牧民 渔( 船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其他（请注明） 1.8 户籍： 本地 户口 外地户口 1.8.1 若是外地户口，居住时间 ： 6个月 6-12 个月 12 年 2年 1.8.2 若外地户口，其流动范围 ： 本市其他 县 本省其他市 其他省（标明） 港澳台 1.9 监护人（或联系人）姓名： 1.9.1 监护人（或联系人）电话号码 1.10 详细住址（具体到门牌号）： 二. 发病情况2.1 发病日期： 年 月 日 /2.2 就诊日期： 年 月 日 /2.3 发病地点： 2.4 病例报告单位 2.5 病例报告单位级别： 村级 乡级 县级 地（市）级 省级 其它2.6 住院日期： 年 月 日 /2.7 入院诊断： 疑似病例 临床诊断病例 实验室确诊病例 其他 2.8 临床诊断日期： 年 月 日 /2.9 临床分型： 轻型 中型 重型 极重型 2.10 出院日期： 年 月 日 /2.11 出院诊断： 临床 诊断病例 实验室 诊断病例 排除病例 未定 其他 三临床表现 3.1 临床症状3.1.1 起病： 急 缓 不详 3.1.2 发热： 有 无 不详 3.1.2.1 如有发热： 38以下 3839 3940 40 40以上3.1.3 头痛 剧烈 轻微 无 年龄小，不能判断 不详 3.1.4 头晕 有 无 年龄小，不能判断 不详 3.1.5 腹痛 有 无 年龄小，不能判断 不详 3.1.6 腹泻 有 无 不详 3.1.7 恶心 有 无 年龄小，不能判断 不详 3.1.8 喷射性呕吐 有 无 不详 3.1.9 易激惹 有 无 不详 3.1.10 嗜睡 有 无 不详 3.1.11 狂躁 有 无 不详 3.1.12 惊厥 有 无 不详 3.1.13 意识障碍 有 无 不详 3.1.14 呼吸衰竭 有 无 不详 3.1.15 循环衰竭 有 无 不详 3.2 临床体征3.2.1 血压升高 有 无 不详 3.2.2 呼吸节律改变 有 无 不详 3.2.3 瞳孔大小改变 有 无 不详 3.2.4 脑膜刺激征 有 无 不详 3.2.5 前囱膨隆 有 无 不详 3.2.6 腹壁反射 有 无 不详 3.2.7 提睾反射 有 无 不详 3.2.8 病理反射 有 无 不详 3.2.8.1 肌张力增强 有 无 不详 3.2.8.2 巴彬斯基征 有 无 不详 3.3 并发症3.3.1 支气管肺炎 有 无 不详 3.3.2 肺不张 有 无 不详 3.3.3 败血症 有 无 不详 3.3.4 胃肠道出血 有 无 不详 3.3.5 尿路感染 有 无 不详 3.3.6 其他: 3.4 病情转归 好 转 痊愈 有后遗症 死亡 其它 3.4.1 语言迟钝 有 无 年龄小，不能判断 不详 3.4.2 失语 有 无 年龄小，不能判断 不详 3.4.3 痴呆 有 无 不详 3.4.4 瘫痪 有 无 不详 3.4.5 记忆力及理解减退 有 无 年龄小，不能判断 不详 3.4.6 耳聋 有 无 不详 3.4.7 癫痫 有 无 不详 3.4.8 吞咽困难 有 无 不详 3.4.9 视神经萎缩 有 无 不详 3.4.10 流涎 有 无 不详 3.4.11 其他