中华口腔医学会单位会员入会申请表（医疗）医疗机构名称 地 址邮政编码 电 话 传 真椅 位 数 床 位 数 员工数 机构等级及 评审时间 三级 二级 年度：单位网址 E-mail 年门诊人次机构类型(可复选) 教学医院 综合医院 专科医院 门诊部 诊 所 其 他机构性质 公立医院 民营 其他：法 人 姓 名 职务 职称 手机 E-mail院 长 姓 名 职务 职称 手机 E-mail联系人姓名 职务 职称 手机 E-mail机构简介：（500 字以内）法人签字：申请单位（盖章）： 年 月 日 说明：单位会员权利：1. 单位会员获得学会颁发的单位会员证书。2. 单位名称可在中华口腔医学会网站“单位会员展示”栏目滚动显示并链接至单位网址。3. 可在中华口腔医学会通讯刊登一次单位宣传彩页（图片规格：210*260mm，2M 以上文件，严禁带有“最好”， “顶好” ， “世界级”等国家广告禁止用语）会费标准：5000 元/年；一次缴纳 2 年会费办理入会流程：如实填写入会申请表、卫生许可证复印件（需加盖公章） 、单位介绍，将上述文件电子版（申请表，单位介绍word 版本）发邮件至学会会员部邮箱。同时将纸质版寄送至学会会员部。学会会员部审核通过后，申请单位按规定缴纳会费。联系人： 杨迪 电话、传真：010-62116665-258 ，010-62110880 户 名：中华口腔医学会邮箱：huiyuancsa126.com 开户银行：工行紫竹院支行 地址、邮编：北京市海淀区中关村南大街甲 18 号 帐 号：0200007609014459190北京国际 C 座 4 层 100081