编号 苍南县城乡居民基本医疗保障村级医疗机构联网结算申请书申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、申请单位为中心卫生院（社区卫生服务中心）。三、申请单位向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，附村级医疗机构以下材料:1、医疗机构执业许可证副本及复印件；2、符合村级医疗机构规范化建设标准要求的证明材料；3、全面实施国家基本药物制度和未配备非基本药物的有效证明；4、苍南县乡镇卫生院与村卫生室实行一体化管理协议书；5、社会保险登记证副本及复印件或者参保缴费证明材料；6、法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；7、工作人员花名册、专业技术人员资格证书、职称证明材料等；8、医疗机构营业用房产权或使用权证明材料；9、人力社保部门所需的其他材料。 四、栏目如填写不下，请另附页。申请单位名称申请单位地址执业许可证号 法定代表人分管院长 联系电话申请单位联系方式医保办负责人 联系电话村级医疗机构基本情况表医疗机构名称医疗机构地址执业许可证号 收费许可证号社会保险登记证编号 参加社会保险人数机构类型村卫生室 （ ）社区卫生服务站（ ）所有制形式政府举办 （ ）非政府举办（ ）机构开业时间 医疗服务面积 负责人（法人代表）联系电话联系方式医保专职人员 联系电话项 目 名 称 20 年度1.门诊收入 万元2.门诊总人次 人次上一年度业务收支情况 3.次均费用（元） 元姓名 岗位 职称 姓名 岗位 职称卫技人员构成计 算 机 设 备服 务 器 PC 机 打 印 机 网络路由器 刷 卡 器型号 数量 型号 数量 型号 数量 型号 数量 型号 数量大 型 医 疗 设 备 清 单序号 设 备 名 称 型 号 单 位 数 量12345医疗机构资格申请所附证件清单序号 证件名称 证件编号 证明对象 是否原件123456说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。证件提交人 经办人签收 年 月 日 年 月 日村级医疗机构承诺本人对纳入城乡居民基本医疗保障联网结算管理作出以下承诺：1、本人对温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法(温劳社医(2007)210号)、苍南县村级医疗机构纳入城乡居民基本医疗保障联网结算管理办法（苍政办号）内容已全面了解，本医疗机构达到上述文件规定的纳入结算管理办法条件，本人承诺严格执行基本医疗保险法律法规、规章和政策规定，为参保人员提供优质医疗服务。2、本人承诺以上陈述及提供的材料真实、合法，是本人的真实意思表示。3、本人承诺如发生违反上述承诺的行为，愿意承担相应的法律责任，并且自愿服从贵局处理。承诺人（法人代表或负责人）签字： （单位印章）年 月 日申请人承诺（中心卫生院）本人对申请城乡居民基本医疗保障联网结算管理作出以下承诺：1、本人对温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法(温劳社医(2007)210号)、苍南县村级医疗机构纳入城乡居民基本医疗保障联网结算管理办法（苍政办号）内容已全面了解，本人承诺对该村级医疗机构发生违反医疗保险政策规定或服务协议相关条款的违规情况承担管理责任，并按相关规定接受处理。2、本人承诺以上陈述及提供的材料真实、合法，是本人的真实意思表示。3、本人承诺如发生违反上述承诺的行为，愿意承担相应的责任，并且自愿服从贵局处理。承诺人（法人代表）签字： （申请单位印章）年 月 日卫生行政部门意见 该村级医疗机构为我县基层医疗机构实施基本药物制度定点单位，同意申报纳入城乡居民基本医疗保障联网结算管理。法定代表人签字（印章）： （单位印章）年 月 日受 理 人 意 见受理时间： 年 月 日受理审查意见：受理人签字： 年 月 日面积与就医环境诊室设立情况医务人员资质实施国家基本药物情况药品、耗材管理情况财务管理情况诊疗信息情况计算机管理情况县 人力 资源 和社 会保 障部 门现 场勘 察情 况初 审意 见检查人签字： 年 月 日医 疗保 险科 室意 见负责人签字： 年 月 日县 人力 资源 和社 会保 障部 门审 查意 见主 管局 长意 见领导签字： 年 月 日