1,导管相关血流感染,2,主要内容 Contents,3,导管相关血流感染状况,在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.530/1000中心导管天） ；估计有10万40万例导管相关性血流感染一项荟萃分析结果显示： 2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%； 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者； 凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；,4,CRBSI的后果,CRBSI后果导致：住院天数增加;724天死亡率增加：增加34倍增加治疗费用：大约$40000/生还者显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；,5,我国CRBSI的监测情况,我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!但是，CRBSI发病率不到NNIS的一半！说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方法需要完善！,6,导管相关血流感染（CRBSI）,Catheter Related BloodStream Infection,7,血管内导管类型简介,8,血管内导管类型简介,9,导管分类,按插入血管分类：外周静脉导管 中心静脉导管 动脉导管按导管留置时间分类：临时、短期（颈锁下）；8 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管,11,CRBSI的感染因素,非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素： 皮肤引起的管腔外细菌的定植； 导管尖端引起的血流种植； 连通器或CVC管腔内定植；隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素：连通器或CVC管腔内感染,12,CRBSI的发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性细菌生物膜biofilm,13,CRBSI的发病机制,电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；,14,CRBSI的病原学,常见的病原微生物有：凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性厌氧杆菌；白色念珠菌,15,CRBSI的常见致病菌,16,凝固酶阴性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。,17,导管相关性感染分类局灶性（外部）感染：蜂窝组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染血流感染：菌血症、心内膜炎,18,血流感染分类 I原发性：由动脉或静脉放置器械或导管直接引起的血流感染继发性：体内已有明确的感染记录，然后才出现有相同致病菌的血流感染,19,血流感染分类 II输入液体相关性血流感染：输入被污染的液体引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。 原因:液体本身（例：洋葱假单孢菌） 操作污染（制造、运输、使用）导管相关性血流感染：,20,常见导管相关感染的定义,导管定植： 插管部位无感染征象而远端导管 半定量培养15cfu/导管片段； 或定量培养102cfu/导管片段； 静脉炎：导管周围沿血管走行方向出现红、 肿、热、痛等症状； 导管片段一般为导管远端5cm!,21,常见导管相关感染的定义,外部感染临床定义：插管部位红、硬节和/或压痛，范围 在2cm内，与其它感染的症状或体 征或许有关，如发热、插管部位出 现脓液，不伴或伴血培养阳性；微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物， 不伴或伴血培养阳性；,22,常见导管相关感染的定义,隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬 节和/或压痛，范围在2cm以上， 不伴或伴血培养阳性； 装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性 液体，常有表面皮肤压痛、红和/ 或硬节，装置自发性破裂、溢液或 表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳 性；,23,常见导管相关感染的定义,血流感染：输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发现 相同细菌而无其它部位感染证据。导管相关： 1. 外部感染伴血培养阳性； 2. 隧道感染伴血培养阳性； 3. 装置感染伴血培养阳性；,24,常见导管相关感染的定义,导管相关：4. 静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染症状，并有1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之一： 半定量培养15cfu/导管片段或定量培养103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与外周血培养结果一致； CVCs、外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例5倍，且CVCs采血标本阳性报警时间比外周标本早2小时以上；导管的血流感染率 应以每1000导管放置天数的感染例次数来计算；,25,院内导管相关性血流感染的临床表现,非特征性败血症的症状和体征：寒战、强直、低血压、过度换气、腹痛、呕吐、腹泻、精神错乱、癫痫发作等。导管相关血流感染的线索: 插管部位局部炎症 菌血症无其他来源和其他危险因素 插管动脉的远端有血栓 白念性心内膜炎病人正接受静脉高营养 抗生素应用前提下出现败血症 拔除导管后发热症状消失 出现因输液而致院内感染爆发,26,CRBSI的诊断,CRBSI诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；,27,关于血培养的正确观念,正确采集血培养标本的关键点: 采血时间 采血次数 接种血液数量 使用含树脂培养瓶,28,0,30,60,Time (min),Temp体温,Chills寒战,Blood Cultures血培养,BACTEREMIALEVEL菌血症的水平,关于血培养的正确观念,29,关于血培养的正确观念,采血时间： A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前,30,关于血培养的正确观念,需要采集多少份血培养？每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份；1“份”是指一次静脉穿刺；绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除；,31,关于血培养的正确观念,对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。血培养应同时进行需氧和厌氧菌培养，血培养应有直接涂片报告。,32,Effect of Volume血液量的影响,血液的毫升量,33,关于血培养的正确观念,应采集患者多少血液？1. 血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素；2. 对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液；,34,已接受抗菌药物治疗的患者，使用含树脂培养瓶是否有助于提高检出率；对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶（提高18%）对于已治疗的患者，这种差异是最显著的太多的患者在采集血培养时已开始治疗（培养阳性提高35%）因此，最佳经验是常规使用含树脂的培养瓶！,35,树脂包含有非离子树脂和阳离子交换树脂，能患者在（预）治疗过程中，可能存在的中和各种抗菌药物和其它可能的抑制细菌生长的物质。有助于溶解血细胞，以便释放被吞噬的细菌，使其更为快速生长为细菌生长提供生长中心（growth-centres），以提高生长速度，提高检出率（高达40%多）。革兰氏染色镜检不受干扰,36,怀疑导管相关血流感染时培养留取,不易拔管时推荐：血标本采集： 从置管中采集1份 从周围静脉取血12份仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。,37,怀疑导管相关血流感染时培养留取,需拔管时推荐： 导管的半定量(滚动平板法)或定量培养方法 从周围静脉取血12份,38,导管相关血流感染的培养方法,导管的半定量(滚动平板法):用于检测导管外表面细菌 (插管10d) 方法 ： 远端导管段浸肉汤培基中 震荡冲洗或超声作用 培养1824h 数菌落 结果判断：1000CFU/导管段 应用：导管可拔除的情况 如短期插管,40,导管相关血流感染的培养方法,成对血培养：方法：同时取两份样品做培养，一份取自导管的静脉血，另一份经皮穿刺的周围血。结果评价：持续监测这对血培养阳性出现的时间，当导 管出现阳性血培养的时间比周围血培养阳性提早2小时以上，即确定差异时间培养阳性自导管的血培养菌落计数比周围血高510倍预示导管相关性血流感染,41,方法和步骤 特殊话题,导管相关性血流感染CRBSI -1短期外周导管用静脉采血法采集2套外周血作血培养，无菌手续拔出导管用Maki半定量培养法对导管片断进行培养（这种导管通常是由于导管表面的定植菌导致的感染）结果解释： 如果一套或多于一套的血培养结果是阳性，并且导管片断的培养也是阳性（半定量培养菌落数15）并且为同一种菌：提示为CRBSI。如果一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴性提示：不能诊断CRBSI；但若是金黄色葡萄球菌或念珠菌，并缺乏任何其它部位感染的证据，则可提示为CRBSI。如果两套血培养均为阴性，但导管片断培养是阳性，不管菌落计数的结果如何：提示为导管定植菌，而非CRBSI。如果两套血培养均为阴性和导管片断培养也是阴性：不太可能是CRBSI。,