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1麻醉病例讨论示范“杜非合剂”引起神经精神症状 1例四川大学华西医院麻醉科(成都 610041) 吴嘉宾 刘 斌 病史摘要患者女,23 岁,因“转移性右下腹疼痛 2天”以“急性阑尾炎”收入院。查体:一般情况较好,体温 38,心、肺正常。右下腹压痛、反跳痛明显。实验室检查白细胞升高,肾功、生化正常。拟在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。麻醉前未使用麻醉前用药。病人入室监测心电、血压、脉搏血氧饱和度后行 T11-12穿刺,穿刺顺利,向头侧置管 3cm。给予试验量3ml测试平面无误后,给予足量局麻药,麻醉平面稳定在 T5-L 2,病人心电无改变、血压轻度下降后恢复,脉搏血氧饱和度一直维持在97%以上。手术开始前因病人紧张,静脉给予杜冷丁 25mg,异丙嗪 50mg,并面罩给氧。病人烦躁不安,伴有肢体不自主运动,给予安定 10mg无效,持续 5分钟,缓慢静脉给予异丙酚 100mg后,病人入睡,症状消失,醒来后恢复正常。测试麻醉平面无改变,追加局麻药后顺利手术。烦躁期间脉搏血氧饱和度正常。 体会硬膜外麻醉中静脉辅助应用“杜非合剂”导致精神症状在老年病人中较为常见,而在年轻病人中鲜有报道。本例所发生的精神异常与使用异丙嗪有确定的关系。2异丙嗪是吩噻嗪类药物,具有不同程度的镇静和镇吐作用,与哌替啶合用称“杜非合剂”,是常用的硬膜外麻醉的辅助用药。当其在中枢阻滞黑质纹状体多巴胺受体,就使该部位的兴奋性递质乙酰胆碱在功能上处于相对优势,导致基底神经节功能紊乱,引发锥体外系症状。本病例术前没有运用苯巴比妥及抗胆碱药物,病人无基础镇静作用,中枢胆碱能系统没有受到抑制。术中使用异丙嗪 50mg和杜冷丁25mg后,加之病人对中枢多巴胺系统抑制剂较为敏感,产生了锥体外系不良反应,而导致烦躁。静脉给予安定治疗,由于安定起效较慢,短期内无确切疗效;给予异丙酚后,大脑皮层受到全面抑制,病人情绪逐渐稳定。通过本病例我们体会到:硬膜外麻醉前常规应用巴比妥类镇静药,不仅可以降低局麻药的毒性反应,还可以减少此类副作用的发生。术中发生此类精神症状后,应保证充分的氧供,维持基本生命体征的稳定。给予超短效的静脉麻醉药如异丙酚,可以迅速消除症状,但剂量不宜过大,同时应注意呼吸和循环功能的监控。华西麻醉病例讨论-5女,47 岁,因张力性尿失禁作盆底修补术、子宫肌瘤及会阴部包块作子宫肌瘤及会阴包块切除术而入院,术前一般情况良好,麻醉选择持续硬膜外麻醉,经腰 34 穿刺,穿刺顺利,但置管时病人出现异感,加药后有麻醉平面,但效果不好,20 分钟后翻身重新穿刺,3用联合硬膜外包准备作腰麻,但穿刺时始终无脑脊液回流,经调整后硬膜外置管顺利,麻醉显效后,在截石位下施行会阴部包块切除术,手术经历四小时三十分,术中生命体征平稳,术毕平安返回病房。第二天病人下床活动时发现右脚无力,立即用激素及维生素B12 治疗,一周后症状有所减轻,神经系统检查,发现右足呈跨越步态,右小腿、胫前肌轻度萎缩,肌张力低,右足背屈肌力很差,右足背屈不能,右足外翻肌力也差,内翻肌力尚可,右小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退,右膝、踝反射存在,右臀部、大腿感觉正常。治疗选用弥可保、兰他敏、维生素 B12、复方丹参片及针灸、理疗和加强右下肢运动锻炼。二个月后还有一点跛行出院。讨论:1.右下肢无力及跛行的原因?2麻醉中应注意的问题?总结: 1.(1)是否与 L34穿刺置管时出现异感有关?L34 窃刺顺利,但置管时病人出现异感,推药时无异感,加药后麻醉效果不理想,说明药液未注入硬膜外腔,出现异感可能为导管直接刺激神经根,很可能为导管经过椎间孔时所致,药液可能注射至椎间孔因量少麻醉平面不理想,若为发生异感时对神经的损伤,则麻醉后常出现剧烈疼痛,皮肤在相应损伤的神经分布区域有刺痛、过敏,重者难以入睡,此病例麻醉作用消失后并无疼痛反应,而是第二天下床活动睦才出现右脚无力跛行,右足背屈不能,右足外翻肌力亦差,症状与神经根损伤不符;穿刺点为 L34,若置管时过椎间孔的损伤,常只局限4在此一神经根,而此病人出现损害的部位在小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退,此也与 L34穿刺的部位不符。(2)是否与联合国硬膜外包作腰麻有关?作腰麻穿刺始终未有脑脊液回流,可能方向位置并不合适,针尖未能进入蛛网膜下腔,由于针很细,损伤神经的可能性很小,脊髓终于 L12穿刺自 L34间隙,无直接损伤脊髓的可能,即使穿刺针直接对神经损伤,也是疼痛为主,而非神经纤维的阻断。(3)腓总神经的分布区域及神经组成:腓总神经也就是坐骨神经的终支,坐骨神经走行到大腿下段就分出腓总神经,后者向外表面走行,转过膝关节侧面,在腓骨头上面经过,以后向下走行。腓骨小头上面是排总神经最容易受压而损伤的部位。石膏绷带过紧,或者在截石位下小腿外侧受压,都可损伤腓总神经。如腓总神经受损,则有足趾背屈力减弱以及 1、2 趾之间的皮肤感觉障碍,也会影响足外翻功能,在拮抗肌的作用下而下垂内翻,呈马蹄内翻足畸形;举步时下肢抬高,作跨步态。根据本例病人的表现:右足背屈不能,右足外翻肌力很差,右足呈跨越步态,右小腿、胫前肌轻度萎缩,肌张力低,右跷 屈及内翻肌力尚可,右小腿外侧及右拇趾内沿区痛觉减退,右膝、踝反射存在,右臀部、大腿感觉正常,膝以上肌力正常。则可判断为腓总神经受损,主要因截石位,体位安放未注意局部受压手术时间较长所致。经过综合治疗后好转出院。2.除熟悉解剖,正规仔细操作外,还应该关心病人的体位,随时提醒有关人员注意。华西麻醉病例讨论-15(1)男,因股骨四头肌挛缩粘连行左股骨四头肌成形术。PE:一般情况可,T、P 、R 、BP 正常,无 CNS 疾患,化验均正常,心肺(-) ,行腰硬膜外联合麻醉,穿刺顺利,回抽有脑脊液,推注 0.75%布比卡因 1.7ml+10%GS1ml,2 分钟后下肢有微微发麻的感觉,硬膜外置管顺利。腰麻后 10min 麻醉平面固定在 T11L3,触觉存在,下肢运动尚可,20min 后开始手术,病人感疼痛,硬膜外给 0.75%布比卡因 3+7ml,并给力月西 4mg+氯胺酮 50mg 镇静,手术历时 3 小时,术中未用任何麻醉药物,麻醉效果好,病人安静,术毕清醒。(2)男,行腰硬联合麻醉,穿刺顺利,回抽有脑脊液,推注 0.75%布比卡因 1.7ml+10%GS1ml,硬膜外置管顺利。腰麻后 10min 无麻醉效果,硬膜外给 0.75%布比卡因 3+7ml 仍无麻醉效果讨论:腰硬联合麻醉失败的原因?总结: 1.进针方向:硬膜外针稍微倾斜,使脊麻针前端明显偏离正中,脊麻针受硬膜外针的限制无法调整进针方向,导致脊麻穿刺失败,因此 CSFA时硬膜外针经脊柱中线垂直进针,有利于 CSF流出。2针被血凝块阻塞。3针的固定华西麻醉病例讨论-262 岁男性,因“颈肩疼痛 6 月,向上肢放射 5 月“ 入院。术前诊断:”6C6 肿瘤,椎体破坏“ ,拟行”经前路 C6 椎体切除,植骨融合术“。既往有冠心病史 20+年,10 年前有可疑心梗史。术前检查:BP135/90mmHg,HR84 次/分,血常规及电解质无明显异常。ECG示:窦性心律,频发室早,短阵室速,左前分支阻滞,右室肥大。Holtre 示:1.窦性心律(平 均心律 75 次 /分,最慢 61 次/ 分,最快102 次/分)2.最长 RR 间期 1.32 秒,为室早代偿间期 3.偶发多源房早,偶发室早,时呈联律,偶见短阵室速 5.ST 段无明显改变。超声心动图示:主动脉窦部增宽,右冠窦瘤形成,左室壁运动欠协调,前间壁运动减弱,左室整体收缩、舒张功能降低。EF49%。手术前服用:消心痛 10mg,Tid,卡托普利 25mg,Tid,心功能级。入室后 BP160/100mmHg,HR90 次/分,行麻醉诱导。讨论:1.该病人诱导药物的选择及注意事项?2.此时心律紊乱是否需处理,如何处理?3此时血压持续降低的原因,如何处理?总结: 1.首先,应该决定采用哪一种插管方式。这个病人虽然有颈椎肿瘤,椎体破坏,但是目前没有脊髓压迫症状,所以选用全麻明视下插管。这个病人冠心病诊断明确,插管时要避免麻醉太浅,引起血压过高,又要防止药用得过多导致插管后血压降得太多,因此应用复合表面麻醉,诱导时应该小量、分次、缓慢。正确用药为:先用少量力月西,芬太尼让病人意识消失,再给肌松剂,待病人肌松完全后再用60100mg利多卡因行表面麻醉后再插管。7诱导插管后,患者出现频发室早。呈二联律、三联律时呈短阵室速。此时 BP110/90mmHg,HR98 次/分。2室早的处理指针为:频发的,联律,发生室速,多源多形性室早,影响血液动力学的室早,对于刚出现的室早应该高度重视。因此此时的心律紊乱应该积极处理。处理的原则首先要去除引起心律率乱的原因,这个病人估计可能是由于麻醉太浅引起,应该适当加深麻醉。同时,给以利多卡因 12mg/Kg静脉注射。经处理后,室早明显减少,但患者血压持续降低,最低60/45mmHg。这个病人血压降低的原因为麻醉诱导后血管扩张,引起血容量相对不足。同时,由于使用了利多卡因,对心肌有一定的抑制作用。处理为:加快输液补充血容量,同时短时置病人于头低足高位。如果有心功能不全则适用正性肌力药。经处理后,循环恢复稳定,手术历时 2小时,手术患者清醒,拔管回病房监护室,术后无明显心律紊乱。华西麻醉病例讨论-3男,1 岁 3个月,体重 11Kg。左腹股沟斜疝入院。术前访视除外科情况外无其它特殊症状和体征。入院后给予氯胺酮 60mg,阿托品0.15mg,入睡后面罩能气,建立静脉通路。给予咪唑安定 1.5mg。皮肤消毒时开始经面罩吸入安氟醚,挥发罐浓度 4%。切皮时无体动8反应,自主呼吸良好。血压维持于 90/50mmHg间,心率维持在110130次/分,Sp0297%100%间。术中根据血压监测值调整安氟醚吸入浓度,新鲜气体流量维持于 2L/min。缝合此下组织时,关闭挥发罐,并将新鲜氧气流量增大至 8L/min。手术结束后 7min患者开始哭闹。送回病房。 讨论:不进行气管插管下以吸入麻醉药维持麻醉的危险性及注意事项。总结: 本例应用的非人工气管条件下,以吸入麻醉药维持麻醉的方法,适用于短小、并不需要肌肉松弛且神经反射轻微的手术。术中密切观察患者的通气(潮量)和氧合的情况。当发现通气不足时,手动辅助病人呼吸。这种麻醉方法的另一种潜在的危险是神经刺激导致喉痉挛。因些,在建立静脉通路后准备去极化肌松剂,以备紧急情况时应用。面罩通气时,难免发生漏气。将面罩充气不足,或太过饱满,都会使面罩与面部接触不良。漏气导致吸入麻醉药污染,是此方法的最大不足。可手法辅助,将新鲜气体流量减小。加深麻醉采用加大吸入麻醉浓度的方法。华西麻醉病例讨论-4女、55 岁,以“背部穿刺后四肢功能障碍 7+小时” 收入院行急诊手术。现病史:7+ 小时以前,患者因肩颈痛在院外行硬膜外穿刺镇痛治疗,穿刺间隙为 T56,注射药物是:2% 利多卡因+维生素 B1、B12+盐9水(用量不祥) ,注药 10 分钟后患者出现乳头平面以下麻木、疼痛、双下肢肌力降低,以后进行性加重,1 小时后胸 2 以下感觉、运动完全丧失,双上肢肌力下降,感觉明显减退,体格检查:患者神清、无明显呼吸困难、HR84 次/分、BP108/62mmhg 、Spo297%、R20 次/分,背部 T56 间隙有 3 个针孔,T2 以下感觉、运动消失、反射消失,双肩外展肌力三级,屈肘、屈腕肌力一级,C5 以下感觉明显减退,未引出病理反射征。化验检查:HB98G/L、Plt94*109/L、PT14.1 秒、APTT33.9 秒。手术情况:术前 MRI 报告为“C35 硬膜外血肿”。麻醉选择静吸复合麻醉,术中患者生命体征平稳,术毕清醒拔管送回病房,术中补晶体液化气 500ml、尿量 200ml。术中手术发出 C45 硬膜外血凝块,位于硬膜后方及两侧,以 C6T2 最重,血凝块厚度 0.5cm,硬膜囊
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