1水上交通事故报告书：我轮于 年 月 日 时，在 处发生水上交通事故，现填报本报告书，并附有关材料 份。船长：船章：年 月 日2本 船 概 况船名 国籍 船籍港船舶所有人/经营人地址 电话船舶代理人 /租船人地址 电话出发港 目的港 载货种类/数量总长 型宽 型深 船质总吨 净吨 载重吨/箱位 船龄船舶种类 满载吃水 前： 后： 发生事故时吃水 前： 后： 抵港吃水 前： 后： 最小冲程 最小旋回半径 最大航速主机类型 功率 货舱数型号 最小射距 方位误差 距离误差雷达GPS 型号 电罗经型号/误差 磁罗经型号/误差值班船员 姓名 适任证书号码 类型 等级 职务值班驾驶员值班轮机员3船舶航行及避让情况（碰撞事故）船名 船籍港国籍 船舶种类 船质船舶所有人对方船出发港 目的港时间 距离 他船方位他船航向 他船航速 本船航速初见情况 本船船位 本船航向 船长位置观测方法两船联系方法本船灯号型他船灯号型观测人 发现对方时间雷达观测距离标尺 距离 发现对方方位两船会遇状态避让行动 本船 他船开始避让时间/距离 / /初始避让行动何时施放何种声号4本船 他船后续避让行动时间 行动 时间 行动何时改何向改何速其他避让措施及时间有无高频电话 有无车钟自动记录 有无航向自动记录 有无 VDR碰撞时间 碰撞地点本船两船碰撞部位 他船碰撞时本船的真航向两船碰撞夹角本船碰撞后采取的行动 他船救助措施及行动5发生事故的详细经过6碰撞示意图风向 风力 浪向/浪高流向 流速 潮汐能见度 天气情况 气温要求：标明船名、时间、船位、航迹或队形7损失情况人员 死亡： 失踪： 受伤：船舶货物其他损失本船损失情况本船损坏部位示意图：他船损坏情况7