1医 保 参 考 试 题（一）判断题1. AA 级 定点医疗机构按其上年度月平均医保费用的 80%（AA 先进单位为 90%）预先拨付医疗 保险偿付费用，并实行差额结算。 （X ）2. AAA 级定点医疗机构可以免检。 （X ）3. AA 级 定点医疗机构按其上年度月平均医保费用的 70%（AA 先进单位为 80%）预先拨付医疗 保险偿付费用，并实行差额结算。 （X ）4. 在定点医疗 机构信用等级评 定中，得分在 180 分以上的单位评定为医疗保险信用等级 AAA 级单位。 （ ）5. 市社会保险机构对 B 级定点医 疗机构不予奖励，不予 偿付质量挂钩金，加大监督检查力度，定期检查为每两个月一次，检查数量为病历处方数量的 30%，并督促其进行整改。 （X ）6. 经 企 业申请 ，低收入的本市户籍在职人员可参加农民工医疗保险。 （ X）7. 市社会保险机构对受奖励的举报人发放奖励决定书并送达举报人，举报人应自奖励决定书发 出之日起 6 个月领取奖励金。 （ ）8. 市社会保险机构定期制定参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表和参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准进行评分，参保人的 评分占信用等级评 定总分值 20%。（ ）9. 参保人违反医 疗保险规定未造成医 疗保险基金损失的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账资格 6 个月。 （X ）三个月10. 参保人违反医疗保险规定被市社会保险机构暂停其社会保障卡记账资格期间发生的医疗费用先由个人现金支付，按有关规定申请报销。 （ ）11. 社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个农民工医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用， 总额最高不得超 过 800元。 （ ）12. 参保人 违 反医疗保险规 定造成医疗保险基金损失的，市社会2保险机构可暂停其社会保障卡记账资格 12 个月。 （ ）13. 市社会保险机构可根据实际情况对定点医疗机构实际医疗费用低于约定偿付标准的部分给予适当奖励。 （ ）14. 综合医疗保险参保人享受个人账户不足支付且医疗保险年度内自付费用超过一定金额的，超 过部分的费用由基本医疗 保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付政策时，不能同时享受社康中心就医医保药费打七折的政策。 （ ）15. 生育医疗保险适用于所有综合医疗保险和住院医疗保险参保人。 （ ）16. 农 民工医 疗保险参保人 转往市外就诊的，可以不 经过原结算医院同意。 （X ）17. 社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个农民工医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用， 总额没有限制。 （ X ）18. 生育医疗保险适用于未达法定退休年龄的综合医疗保险和住院医疗保险参保人。 （ ）19. 未达法定退休年龄的本市户籍非从业居民在一定情况下可以申请参加住院医疗保险。 （ ）20. 门诊 大病病 历本均应按要求 认真填写，参保人 门诊大病病历本用完后由诊断医院给予审核更换。 （ ）21. 社保机构对定点医疗机构进行常规抽查发现定点医疗机构出现违规行为的，按照协议书规 定的 1 倍、 2 倍、3-5 倍违约金 进行违规处理；社保机构对定点医疗机构进行全面检查发现定点医疗机构出现违规行为的，按 1-3 倍扣除违约金。 （ ）22. 定点医 疗 机构使用植入体内的医用材料 时， 应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型 码或标签。 （ ）23. 定点医疗机构应及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，如出现符合出院标准而拒不出院的参保人，定点医 疗 机构可向社保机构申请社会医疗保险专家委员会鉴定。 （ ）324. 定点医 疗机构销售假、劣 药品或过期药品的， 视情节轻重应向社保机构支付 3-5 倍违规金额 的违约金。 （ ）25. 参保人住院时出示了社会保障卡，但因 电脑系统故障、参保人数据异常或其他情况导致无法记账，定点医 疗机构应告知参保人先垫付现金，待系统、数据正常后回社保机构办理补记账手续 。（X ）26. 综合医疗保险参保人个人账户积累额达到 1 个月市上年度在岗职工月平均工资，其超过部分可以用于父母、配偶及子女住院就医服务。 （X ）27. 定点医疗机构必须分类保存所发生的所有医疗保险参保人的处方单、治疗单、检查报告单等单据 2 年以上，以备不定期进行专项检查。 （ ）28. 定点医 疗 机构工作人员 在为参保人提供医疗服务时， 应认真查验社会保障卡与本人是否相符，拒绝为非本人社会保障卡就医提供社会保险医疗服务。 （ ）29. 各定点医院社保目录内药品的种类数（西药种类按通用名计算、中成药种类按药品标准中的正式名称 计算）与医院库存的所有药品种类数之比应不低于 85%。（ ）30. 各定点社康中心（含独立门诊部、诊所、医 务室，下同）的国家基本药品目录（包括广东省增补基本药品目录）内药品应达到100%。（ ）31. 定点医 疗 机构为农民工医 疗保险结算医院的，本部 应建立农民工医保、住院医保门诊专门诊 室，以改善服 务并提高医疗费 用控制力度。 （ ）32. 综合医疗保险参保人个人账户积累额达到 1 个月市上年度在岗职工月平均工资，其超过部分用于已参加深圳市社会医疗保险的父母、配偶及子女门诊就医服 务时，定点医 疗机构应要求就 诊者出具本人的社会保障卡，且统一以就 诊者名字挂号就诊，医 疗 收据应同时显示就诊者姓名与参保人姓名。 （ ）33. 社会保 险处 方单应填写参保人的社会保障卡 电脑号或卡号，4且应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号。 （ ）34. 住院期间参保人经医院同意在院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗 ）发生的医疗保险范围内费 用， 费用结算时，住院医院应在住院期 间内按外送医疗机构的项目收 费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在项目后标明外送， 纳入当次住院费用一并结算。 （ ）35. 定点医 疗 机构不具执业 医师资格的人员、被 暂停或取消社会保险处方权的医生开具社保处方的， 应向社保机构支付违规费 用数额 1 倍的违约金。 （X ）36. 门诊人次、住院人次包括综合医疗保险、住院医 疗保险、 农民工医疗保险的门诊人次和住院人次。 （ ）37. 所有生育医疗保险参保人分娩住院人次都纳入住门比 标准。 （X ）38. 没有大型医疗设备检查 和治疗项目的定点医疗机构，其住院病人确需做大型医疗设备检查和治疗项目的，可由 专科医生开具大型医疗设备检查和治疗项目申请单，经市社会保险机构核准后，再到配有大型医疗设备检查和治疗项目的定点医疗机构诊治。 （X ）39. 各定点医疗机构下属定点社康中心，基本医 疗保险药品目录内药品应达 300 种以上。 （ ）40. 定点医疗机构发生病历 造假 的违规， 应向市社会保险机构支付违规费用数额 35 倍的违约金。 （ ）41. 定点医 疗 机构的违规费 用及违约金，市社会保 险机构可在偿付给定点医疗机构的医保费用中扣除。 （ ）42. 尸体料理费、尸体冷藏费 不属于社保基金偿付范围。 （ ）43. 参保人住院时，定点医疗机构因治疗需要使用社会医疗保险药品目录外的药品时，需征得参保人或其家属同意并签字；未征得参保人或其家属同意使用社会医疗保险药品目录外的药品所发生的费用从定点医疗机构的偿付款中扣除，并返 还参保人。 （ ）44. 市社会保险机构对定点医疗机构进行全面检查发现定点医疗5机构出现违规行为的，按 1-3 倍扣除违约金。 （ ）45. 定点医疗机构发生“将不符合住院标准的参保人收入住院治疗”的违规，应 向市社会保险机构支付违规费用数额 2 倍的违约金。（ ）46. 定点医疗机构信用等级分为 AAA、AA+、AA、A 和 B 级五个信用等级，并实施分类管理。 （ ）47. 定点医疗机构对参保人的门诊诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做门诊特检项目的原则。 （ ）48. 定点医 疗机构发生 病历记载不清、病 历未记载却有收费、重复收费、分解收费的违规，应 向市社会保险机构支付违规费用数额1 倍的违约金。 （X ）49. 对 确需做大型医 疗设备检查 和治疗的患者，必 须由定点医疗机构专科医生或急诊科医生申请并填写深圳市社会医疗保险门诊大型医疗设备检查和治疗项目审核、 报告申请单。 （ ）50. 定点医 疗 机构被暂时中止或 终止社会保险协议的，分别扣除年度与社会医疗保险服务质量挂钩 5%医疗费用的 50%或 100%。（ ）51. 定点医 疗机构可以给出院参保人带一些化验、检查、治疗等项目。 （X ）52. 基本目 录 分为 甲类目录、 乙类目录，其中 甲类目录的药品应是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品；乙 类 目录的药品应是可供临 床治疗选择使用、 疗效好、同类药品中比 甲 类目录药品价格略高的 药品。 （ ）53. 地方补充目录的药品应 是 甲类目录、乙类目录以外临床疗效好、地方习惯使用、价格合理的药品。 （ ）54. 离休人员、16 级以上残疾军人、 门诊大病患者、父母门诊医疗账户用于支付子女门诊医疗以及综合医疗保险参保人社康就医的处方、检查治疗单等，定点医疗机构应分别单独存放。 （ ）55. 住院参保人出院带药限于社会医 疗保险目录内、属于治疗本6人疾病所需的药品，一般不超 过 10 日量，因疾病 疗程确需增加 带药量的须经就诊定点医疗机构的医保办同意，但最 长不超过 30 日量。（X ）56. 参保人出院后，定点医疗机构认为由于疾病原因确需在 10 日内再入院的，由主诊医生开具入院通知 书， 经科主任签字同意、定点医疗机构医保办核准盖章，并在定点医 疗机构医保电脑系 统上进行十日内住院登记操作后住院。 （ ）57. 定点医 疗 机构工作人员 在为参保人提供医疗服务时， 应认真查验社会保障卡是否与本人相符，参保人委托他人代开药 的， 应要求被委托人出具参保人的社会保障卡和门诊病历本， 电脑 收费时，账户设有密码的直接输入密码，未 设置密码的需核对被划卡 账户参保人的身份证原件，同时乙方 应核对被委托人的身份证原件并要求其将身份证号填写在所开具处方的背面， 签名、留 联系电话 。（ ）58. 定点医疗机构不得为持非本人社会保障卡就医者提供社会保险住院和门诊医疗服务。 （ ）59. 综合医疗保险参保人经定点医疗机构核准在门诊做大型医疗设备检查和治疗的费用，由定点医 疗机构按 80%列入医疗保险记账范围（做 CT 和核磁共振平扫 增强扫描时，只能一次性收取检查费、造影剂药品费用和核准的材料 费用）。 （ ）60. 深圳市基本药品目录中的甲类目录 和乙类目录按国家和广东省基本医疗保险用药目录执行。 （ ）61. 伽玛射线（ 射线）立体定向治疗（Gamma Knife）属于深圳市规定的门诊大型医疗设备检查和治疗项目。 （ ）62. 市社会保险机构可对定点医疗机构违规医生作出如下处理：要求其书面检查、警告、通报 批评、 暂停或取消其社会保险处方权等。（ ）63. 肾脏、心 脏 瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植 费用不属于医保偿付项目。 （X ）64. 生育医疗保险参保人在本市定点医疗机构就医时需出具本人7社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证（计划生育证明）。 （ ）65. 综合参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，审核报销时应从其个人 账户扣减. （ ）66. 各种器官或组织移植时 ，其 购买器官源或组织源费用属于医保偿付项目。 （X ）67. 转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍