昆山市居民基本医疗保(2011 版)一、参保对象和缴费时间1凡未参加昆山市职工基本医疗保险的本市户籍居民均可参加昆山市居民基本医疗保险（在异地已参加基本医疗保险及新农合的居民除外）。2昆山市居民基本医疗保险实现年缴费制度，每年年未预缴下一年度个人医疗保险费用。3每年的 1 月 1 日至 6 月 30 日，本市户籍的尚未及办理参保的居民，可随时到户籍所在地劳动和社会保障所办理参保手续，基金补助渠道不变。7 月 1 日后申请参保的，其当年度应筹集的医疗保险费全额由个人承担（新生儿及转役军人除外）。二、参保地点和参保手续1参保地点:居民户口所在地的各镇劳动保障所或街道、社区和村委会。2参保手续:以前年度已参保的居民只需携带居民基本医疗保险证至上述参保地点办理缴费手续；新申请参加的，需携带户口簿及一寸照片一张。三、居民基本医疗保险和职工基本医疗保险之间的互转1参保居民进入用人单位按规定参加城镇职工基本医疗保险，根据就高原则享受职工医保的待遇，原居民医疗保险个人帐户有结余的，结转到职工医保的个人帐户，继续使用。2参保居民以灵活就业人员的身份首次参加职工医保的，从其参保之日起的 6 个月内，如发生住院医疗费用，先由个人垫付现金，然后根据居民医疗保险住院规定予以结报（发生门诊医疗费用不予报销）。满 6 个月后自动享受城镇职工基本医疗保险门诊和住院医疗保险待遇。3已参加职工医疗保险的参保人员转移至居民医疗保险，实行审核制度，具体手续由所在地劳动保障所办理。办理时，其职工个人帐户有欠费的，应一次性补足；有结余的，结转到居民医疗保险个人帐户继续使用（当年有职工医保缴费记录的，申请转入居民医保的人员，本年度应筹集的医疗保险费全额由个人承担）。四、缴费标准和基金的组成及分配1居民基本医疗保险基金的缴费标准2011 年度参保居民的筹资标准为每人每年 400.00 元，其中市财政补助 150.00 元，镇财政补助 130.00 元，村级集体经济组织补助 20.00 元，个人缴纳 100.00 元。享受医疗救助的居民及 60 周岁（含 60 周岁）以上参保居民免缴个人缴费部分。2居民医疗保险基金的组成居民医疗保险基金包括：居民基本医疗保险基金、居民大病补充医疗保险基金。其中居民基本医疗保险基金由个人帐户和 5 万元以下的统筹基金构成；居民大病补充医疗保险基金由 5 万元以上大病基金构成。3参保居民个人帐户组成每年的 1 月 1 日零时为个人帐户年度清算的结转时间，当年度的个人帐户由社保中心一次记入，记入标准：（1）60 周岁以下参保居民每人每年按 50 元记入，60 周岁（含 60 周岁）以上参保居民每人每年按 150 元记入。（2）获得昆山市级以上（含昆山市级）劳动模范称号且仍保持荣誉称号的 60 周岁以上参保居民，分别以下情况实行个人帐户增记补助，其中国家级劳模每人每年增记 400 元，省级劳模每人每年增记 300 元，苏州市级劳模每人每年增记 200 元，昆山市级劳模每人每年增记 150 元。五、门诊和住院医疗待遇1门诊医疗费用的结付顺序和标准参保居民年度内在昆山市二级医院（市一院、市中医院、市二院、宗仁卿纪念医院，下同）和苏州九龙医院（三级医院）发生的符合居民基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，按以下顺序结付：（1）先从个人帐户划卡支付。（2）个人帐户用完后继续划卡结付，进入自负段，自负段分别为：60 周岁以下的参保居民 600.00 元，60 周岁(含 60 周岁)以上的参保居民 300.00 元。（3）超过自负段以上的门诊医疗费用，划卡由统筹基金支付，医疗费用封顶 3000 元（含自负段），其中 60周岁以下参保居民 6013000 元的门诊费用，统筹基金补助 30%，个人自负 70%；60 周岁以上参保居民3013000 元的门诊费用，统筹基金补助 40%，个人自负 60%。在昆山市一级医院及基层社区卫生服务站（包括参照一级医院管理的定点民营医院）发生的门诊医疗费用补助比例在市级医院的基础上统一提高 15%。（4）转外门诊医疗费用居民医疗保险基金不予支付（办理门诊特殊病种的居民除外）。2住院起付标准（1）60 周岁以下参保居民起付标准按医院等级设定，其中：一级医院，起付标准 300 元；二级医院，起付标准 600 元；三级医院及转外地上级医院，起付标准 1000 元。（2）60 周岁以上参保居民起付标准按医院等级设定，其中：一级医院，起付标准 200 元；二级医院，起付标准 500 元；三级医院及转外地上级医院，起付标准 800 元。（3）定点医院之间转院，以上一级医院起付标准为依据，实行补差结算。（4）参保居民在一个医保年度内数次住院的，首次住院为标准的 100%，第二次住院为标准的 50%，第三次及以上住院起付标准统一为 200 元。（5）按规定设置的家庭病床，每 180 天作一次住院起付；参保居民在定点医疗机构连续住院超过 120 天的，每 120 天作一次住院起付。 3超过起付标准以上至 5 万元以下住院费用的结付比例（1）5000 元以下（含 5000 元），一级医院统筹结报 55%，个人自负 45%；二级医院（含转外，下同）统筹基金结报 45%，个人自负 55%。（2）5000 元以上 1 万元以下（含 1 万元），一级医院统筹基金结报 60%，个人自负 40%；二级医院统筹基金结报 50%，个人自负 50%。（3）1 万元以上 2 万元（含 2 万元）以下的，统筹基金统一结报 65%，个人自负 35%。（4）2 万元以上 4 万元（含 4 万元）以下的，统筹基金统一结报 70%，个人自负 30%。（5）4 万元以上 5 万元（含 5 万元）以下的，统筹基金统一结报 80%，个人自负 20%。4超过 5 万元以上住院费用的结报比例（取消大病补充医疗保险基金 20 万元的年度封顶线）（1）5 万元以上 15 万元（含 15 万元）以下的，大病基金统一结报 90%，个人自负 10%。（2）15 万元以上的，大病基金统一结报 95%，个人自负 5%。5参保居民住院时应注意的事项（1）参保居民住院时，先出示医疗保险证和 IC 卡，并按医院规定预缴部分押金。出院时，按病人住院期间实际发生的医疗费用情况，直接向病人结算病人自负的医疗费用，其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用，由医院向社保中心结算。（2）参保居民必须遵守医院的规定，不得强行要求住院或拒绝出院，如符合出院条件而拒绝出院的，在医院开具出院通知单后停止记帐，费用由个人自行负担。（3）参保居民住院期间不得自行到其他医疗机构就医，如需会诊、转院的，由所在医院安排，按医保规定执行。六、医疗救助1保费补助：参加居民基本医疗保险的低保人员、低保边缘人员、三无人员、五保人员、特困职工和重残人员，个人负担的参保费用由社会医疗救助基金补助。2实时救助：享受医疗救助的参保居民持本人医疗保险证和救助证在本市救助（公惠）医院就医时，免收普通挂号费和诊疗费。在公惠医院就医时，门诊自负医疗费用在 2000 元以内享受 70%的医疗救助金救助；住院起付线全额救助，住院及参照住院管理门诊特定项目统筹自负部分的医疗费用享受 70%的医疗救助金救助。被救助人员发生的不在基本医疗保险支付范围的或在非公惠医院发生的医疗费用不享受实时医疗救助。3年度救助：每年年初，由人力资源和社会保障局会同财政、民政、卫生等部门，根据医疗救助基金的实际承受能力，确定上年度自负医疗费过重的重病和大病患者的医疗救助标准，由人力资源和社会保障局负责组织发放医疗救助金。七、转外就医1办理转外就医的手续（1）参保居民转外就医，需持本市市级定点医院出具的医保转院审批表（经该院医教科审核盖章有效），到社保中心服务大厅办理登记手续后方可转外就医。未经批准（急诊抢救病人除外）自行外出且不在定点医疗机构就医的，医疗费用由本人自理。（2）转外就医遵循“转上不转下、转近不转远”的原则，在上海、南京、苏州各市外转就诊指定医院中选择（指定医院见尾页）。2办理转外就医医疗费用报销的手续（1）已办理特殊病种及住院期间病人转外门诊的医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、用药明细、相关病历、医疗保险证、IC 卡及转院审批表。（2）转外住院的医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、费用明细清单、出院小结、医疗保险证、IC 卡及转院审批表。八、居外就医1居外就医的医疗费用报销手续（1）参保居民外出打工或探亲假期间患病，在当地就近医疗机构（城市在区以上，农村在乡镇以上公办医疗机构）就医，先由个人垫支，事后凭病历记录、有效结算票据和费用明细，到市社保中心大厅办理结算（报销时需提供居委会或村委会证明）。（2）长期居住在外地的参保居民，需填写长期居外就医登记表，经社保中心核准后，在当地就近指定医疗机构就医（城市在区以上，农村在乡镇以上公办医疗机构），事后在本年度内凭病历记录和有效票据、费用明细到社保中心结算。九、门诊特殊病种1门诊特殊病种的范围及办理手续（1）下列病种可申请门诊特殊病种照顾：1、重症尿毒症(进入透析期，包括血透、腹透)；2、器官移植（包括肾移植、肝移植、骨髓移植等）；3、恶性肿瘤（化疗、放疗期）；4、白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤等其他重症疾病。（2）申请门诊特殊病种需办理手续：参保居民可凭本市二级医院证明，并提供相关病历及诊断依据，到社保中心进行特殊病种申报登记，社保中心按相关规定每月进行一次审批。2门诊特殊病种医疗费用报支顺序及照顾支付范围（1）凡已办理门诊特殊病种的参保居民在个人帐户和门诊统筹 3000 元用完后，符合居民医保规定的门诊费用按住院统筹报销，进入住院统筹时要支付起付线 300 元，全年只需一次。（2）门诊特殊病种医疗费用照顾支付范围，必须是参保居民在定点医疗机构和经批准的转外医院发生的，符合该病种用药和诊疗报销范围的门诊药品费用、治疗和检查等医疗费用。十、其他提示1参保居民补办遗失 IC 卡的手续（1）参保居民遗失 IC 卡的，凭有效证件速到社保中心办理挂失手续（节假日不休），以防个人帐户被别人冒用，挂失期间的医疗费用不予报销。（2）参保居民在挂失 IC 卡一星期后，凭有效证件来办理补卡手续。2每年的医疗费用报销截止日期 每年的医疗费用结算日期为 1 月 1 日至 12 月 31 日。凡本年度内可报销的医疗费用，原则上应在年内结清，特殊情况最迟不得超过下一年的 1 月 31 日。当年度未及时报销的医疗费用，可在下一年的 1 月 31 日前结算，并统一列入下一年度结算指标。超过下一年 1 月 31 日逾期未报的医疗费用，一律不予报销。3药品处方限量规定各定点医疗机构应严格执行药品处方管理规定，即急性病 35 天；慢性病 710 天；中药煎剂不超过 7剂；需长期服药的慢性病可延长到 30 天；同类药品不得超过 2 种；出院带药不得超过本次出院诊断范围和处方限量规定。4目前昆山市居民基本医疗保险三个目录的设定药品、诊疗项目、服务设施三个目录均参照昆山市职工基本医疗保险三个目录的设定（另外在职工医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录的基础上增加了一些儿童用药、诊疗、服务设施项目）。市外转诊指定医院南京市：江苏省人民医院 广州路 300 号 02583714511江苏省中医院 汉中路 155 号 02586617140江苏省肿瘤防治研究所 百子亭 42 号 02583283597江苏南京市鼓楼医院 中山路 321 号 02583106666南京军区总医院 中山东路 305 号 02580861111