江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告先看监理人关心的重点：（七）上海斯耐迪公司。1.对项目监理部监督管理不力。监理单位上海斯耐迪公司对项目监理部的人员配置不满足监理合同要求，项目监理部土建监理工程师数量不满足日常工作需要，部分新入职人员未进行监理工作业务岗前培训。公司在对项目监理部的检查工作中，未发现和纠正现场监理工作严重失职等问题。2.对拆模工序等风险控制点失管失控。项目监理部未按照规定细化相应监理措施，未提出监理人员要对拆模工序现场见证等要求。对施工单位制定的 7 号冷却塔施工方案审查不严格，未发现方案中缺少拆模工序管理措施的问题，未纠正施工单位不按施工技术标准施工、在拆模前不进行混凝土试块强度检测的违规行为。3.现场监理工作严重失职。项目监理部未针对施工进度调整加强现场监理工作，未督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理。现场巡检不力，对垂直交叉作业问题未进行有效监督并督促整改，未按要求在浇筑混凝土时旁站，对施工单位项目经理长期不在岗的问题监理不到位。对土建监理工程师管理不严格，放任其在职责范围以外标段的见证取样委托书上签字，安排未经过岗前监理业务培训人员独立开展旁站及见证等监理工作。5.上海斯耐迪公司（3 人）。（14）胡东胜，党员，上海斯耐迪公司丰城发电厂项目监理部总监理工程师。2016 年 12 月 9 日，因涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。（15）缪德武，党员，上海斯耐迪公司丰城发电厂项目监理部安全副总监理工程师。2016 年 12 月 9 日，因涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。（16）惠斌，中国民主建国会会员，上海斯耐迪公司丰城发电厂项目监理部土建副总监理工程师。2016 年 12 月 9 日，因涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕。（三）给予行政处罚的单位和人员。1.河北亿能公司。建议给予吊销建筑工程施工总承包一级资质、吊销安全生产许可证处罚；建议给予 2000 万元罚款。2.中南电力设计院。建议责令工程总承包停业整顿一年、吊销安全生产许可证处罚；建议给予 2000 万元罚款 。3.上海斯耐迪公司。建议给予降低工程监理电力工程专业甲级资质处罚；建议给予1000 万元罚款。2016 年 11 月 24 日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成 73 人死亡、 2 人受伤，直接经济损失 10197.2 万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记立即作出重要指示，要求江西省和有关部门组织力量做好救援救治、善后处置等工作，尽快查明原因，深刻汲取教训，严肃追究责任。近期一些地方接连发生安全生产事故，国务院要组织各地区各部门举一反三，全面彻底排查各类隐患，狠抓安全生产责任落实，切实堵塞安全漏洞，确保人民群众生命和财产安全。李克强总理作出重要批示，要求争分夺秒抢救被困人员，全力以赴救治伤员，尽最大努力减少伤亡。安全监管总局要牵头成立国务院工作组抓紧赶赴现场，指导和帮助地方做好搜救、救治等相关工作，查明事故原因并依法问责。要进一步督促地方严格落实各领域安全生产责任，强化监管和防范措施，严防此类重特大事故再次发生。国务院副总理张高丽、刘延东、马凯，国务委员兼国务院秘书长杨晶，国务委员郭声琨、王勇等领导同志也作出重要批示。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，国务院批准成立了国务院江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查组（以下简称事故调查组），由安全监管总局牵头，公安部、监察部、住房城乡建设部、国务院国资委、质检总局、全国总工会、国家能源局以及江西省政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了建筑施工、结构工程、建筑材料、工程机械等方面专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟试验、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。调查认定，江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）江西丰城发电厂三期扩建工程概况。1.工程总体概况。江西丰城发电厂三期扩建工程建设规模为 21000MW 发电机组，总投资额为 76.7 亿元，属江西省电力建设重点工程。其中，建筑和安装部分主要包括 7号、8 号机组建筑安装工程，电厂成套设备以外的辅助设施建筑安装工程，7 号、8 号冷却塔和烟囱工程等，共分为 A、B、C、D 标段。2.7 号冷却塔工程概况。事发 7 号冷却塔属于江西丰城发电厂三期扩建工程 D 标段，是三期扩建工程中两座逆流式双曲线自然通风冷却塔（如图 1 所示）其中一座，采用钢筋混凝土结构。两座冷却塔布置在主厂房北侧，整体呈东西向布置，塔中心间距 197.1米。7 号冷却塔位于东侧，设计塔高 165 米，塔底直径 132.5 米，喉部高度 132 米，喉部直径 75.19 米，筒壁厚度 0.23 至 1.1 米。图 1 冷却塔外观及剖切效果图筒壁工程施工采用悬挂式脚手架翻模工艺，以三层模架（模板和悬挂式脚手架）为一个循环单元循环向上翻转施工，第 1、第 2、第 3 节（自下而上排序）筒壁施工完成后，第 4 节筒壁施工使用第 1 节的模架，随后，第 5 节筒壁使用第 2 节筒壁的模架，以此类推，依次循环向上施工。脚手架悬挂在模板上，铺板后形成施工平台，筒壁模板安拆、钢筋绑扎、混凝土浇筑均在施工平台及下挂的吊篮上进行。模架自身及施工荷载由浇筑好的混凝土筒壁承担。 7 号冷却塔内布置 1 台 YDQ2625-7 液压顶升平桥，距离塔中心 30.98 米，方位为西偏北 19.87。图 2 冷却塔施工模拟图7 号冷却塔于 2016 年 4 月 11 日开工建设，4 月 12 日开始基础土方开挖，8 月 18日完成环形基础浇筑，9 月 27 日开始筒壁混凝土浇筑，事故发生时，已浇筑完成第 52节筒壁混凝土，高度为 76.7 米。（二）项目立项及批准情况。2013 年 8 月，江西丰城发电厂三期扩建工程项目完成初步可行性研究工作，12 月通过江西省发展改革委组织的初步可行性评审。2014 年 1 月，江西省发展改革委以关于丰城发电厂三期扩建项目开展前期工作的请示（赣发改能源2014 43 号）上报国家能源局，申请本期工程开展前期工作。2014 年 5 月，该项目完成可行性研究工作，6 月通过中国国际工程咨询公司工程可行性研究报告审查。2015 年 1 月，江西省能源局以关于江西赣能股份有限公司开展丰城发电厂三期扩建工程项目前期工作的函（赣能电力函201521 号）同意该项目开展前期工作。2015 年 7 月，江西省发展改革委以关于丰城发电厂三期扩建工程项目核准的批复 （赣发改能源2015457 号）核准该项目建设。（三）相关参建单位及工程组织实施情况。1.工程建设方。江西赣能股份有限公司丰城三期发电厂（以下简称丰城三期发电厂）为项目的法定建设单位，是江西赣能股份有限公司（以下简称江西赣能股份公司）的子公司，江西赣能股份公司控股股东为江西省投资集团公司（以下简称江西投资集团）。江西投资集团成立了丰城发电厂三期扩建工程项目建设领导小组，领导小组由江西投资集团、江西赣能股份公司、丰城二期发电厂等相关人员组成。领导小组下设工程建设指挥部，工程建设指挥部组织架构采用丰城发电厂二期和三期一体化管理模式，安全监督等工作均由丰城二期发电厂相应职能部门安排专人负责，新设置三期扩建工程项目工程部、综合部和生产准备办，负责三期扩建工程项目的内外协调、工程安全、质量、进度、控价、生产准备等工作，人员由丰城二期发电厂内部抽调。2.工程监理方。上海斯耐迪工程咨询有限公司（以下简称上海斯耐迪公司）为项目的监理单位，具有电力工程、机电安装工程、房屋建筑工程监理甲级资质，其业务经营由国家核电技术有限公司直接管理。2016 年 1 月，上海斯耐迪公司与丰城三期发电厂签订了江西丰城发电厂三期21000MW 超临界机组扩建工程监理合同。合同规定监理单位对施工准备、试桩、地基处理、采购、土建、安装及调试、竣工验收、达标创优、工程竣工结算及保修服务进行全过程监理。上海斯耐迪公司成立了丰城发电厂三期扩建工程项目监理部（以下简称项目监理部），下设综合管理组、土建监理组、安全调试监理组、安全监理组。3.工程总承包方。中南电力设计院有限公司（以下简称中南电力设计院）为项目的工程总承包单位，具有甲级工程设计综合资质，持有建筑施工安全生产许可证，是中国电力工程顾问集团有限公司（以下简称中电工程集团）的全资子公司，中电工程集团是中国能源建设集团（股份）有限公司的全资子公司。2015 年 11 月，中南电力设计院与丰城三期发电厂签订了江西丰城发电厂三期扩建工程项目 EPC 总承包合同 ，工期为 2015 年 11 月 30 日至 2018 年 2 月 28 日。合同范围包括全部工程勘察设计、设备材料采购供应、工程实施全面管理、建筑、安装、调试、试运、技术服务、培训、功能试验直至验收交付生产、工程创优以及在质量保修期内的消缺保修服务等全过程的 EPC 总承包工作。 2015 年 12 月 10 日，中南电力设计院成立了江西丰城发电厂三期扩建工程总承包项目部（以下简称总承包单位项目部），对工程项目进行具体组织实施和控制，对项目的质量、安全、费用和进度目标全面负责。4.施工、劳务、混凝土供应方。河北亿能烟塔工程有限公司（以下简称河北亿能公司）为 7 号冷却塔施工单位，具有建筑工程施工总承包一级资质，持有建筑施工安全生产许可证。2016 年 3 月 18 日，河北亿能公司与中南电力设计院签订了江西丰城发电厂三期扩建工程施工 D 标段-冷却塔与烟囱施工合同，计划工期为 2016 年 3 月 20 日至 2017年 8 月 25 日。主要施工内容包括 7 号、8 号冷却塔和烟囱。2016 年 3 月 26 日，河北亿能公司成立了江西丰城发电厂三期扩建工程项目部（以下简称施工单位项目部），在总承包单位项目部统一管理下，具体负责 7 号冷却塔施工。河北魏县奉信建筑安装劳务有限公司（以下简称魏县奉信劳务公司）为 7 号冷却塔劳务分包单位，具有模板脚手架专业承包资质，持有建筑施工安全生产许可证。2016 年4 月 10 日，魏县奉信劳务公司与河北亿能公司签订了江西丰城发电厂三期扩建工程冷却塔主体工程施工合同，承包方式为包清工+包部分材料机具，由魏县奉信劳务公司提供劳务作业队伍，负责 7 号、8 号冷却塔主体工程施工图设计范围内所有劳务作业。经查，在 7 号冷却塔基础工程施工中，施工单位项目部指定社会自然人宋旭方以魏县奉信劳务公司名义组织劳务作业队伍；在上部筒壁工程施工中，施工单位项目部更换了劳务作业队伍，指定社会自然人白书平以魏县奉信劳务公司名义组织劳务作业队伍。国电丰城鼎力新型建材有限公司（以下简称丰城鼎力建材公司）是 7 号冷却塔预拌混凝土供应单位。2016 年 7 月 22 日，丰城鼎力建材公司与河北亿能公司签订了 商品混凝土采购合同，由丰城鼎力建材公司负责供应商品混凝土。经查，丰城鼎力建材公司在未获批准的情况下，已于 2016 年 4 月在丰城发电厂三期扩建工程施工现场设立混凝土搅拌站，开始供应混凝土。二、事故经过及应急救援处置情况（一）事故经过。2016 年 11 月 24 日 6 时许，混凝土班组、钢筋班组先后完成第 52 节混凝土浇筑和第 53 节钢筋绑扎作业，离开作业面。 5 个木工班组共 70 人先后上施工平台，分布在筒壁四周施工平台上拆除第 50 节模板并安装第 53 节模板。此外，与施工平台