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外科护理查房记录表日期 20160630 地点 主任推拿室主持人 赵海玲 主查人 庄靖卿查房形式 个案查房 被查人 许仁历查房目的1、掌握马尾神经损伤的临床表现。2、掌握马尾神经损伤致尿失禁的护理。参加人员查房主要记录一、主持人:外科系统的各位护理姐妹们,大家下午好!今天组织大家在推拿科进行项痹病的个案护理查房,现在开始。二、主查人:尊敬的赵海玲科护士长,外科系各病区护士长及护士姐妹们,大家下午好,欢迎各位来参加推拿科组织的护理查房。今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症伴马尾神经损伤的患者。今天查房的目的:1、掌握马尾神经损伤的临床表现;2、掌握马尾神经损伤致二便失禁的护理。希望通过这次查房,提高对该病的医学相关知识及护理水平。希望大家多多指导,多提宝贵意见。下面由责任护士许仁历汇报病史及护理措施。三、被查人:汇报病史,进行体格检查。四、主查人:我针对被查人在做体格检查时存在的错误给予纠正:测量体温时未看时间;查房过程中多次使用非医学用语。五、其他护士补充:黄晶护长提出:体查应使用叩诊锤,体查时只做趾背伸,没做屈曲。赵海玲护长纠正:所测量生命体征结果,不能说在正常范围,应报具体数值。六、被查人:根据病情提出护理问题和制定护理措施。七、针对责任护士制定的护理措施,其他护士补充:1、黄晶护士长:护理诊断“舒适的改变”,疼痛与腰椎间盘突出血瘀证有关与病情不符,应与腰椎间盘突出压迫马尾神经损伤有关;健康指导不必写太多,要根据患者具体情况有针对性地进行指导。2、李洁护士长:根据患者尿常规结果回报白细胞(+),隐血试验(+),应该再下一护理诊断“泌尿系感染” ,并制定相应的护理措施;还有 I4 第一点不应作为护理措施。3、符慧明护长:提出 P7 护理措施中未体现针对马尾神经损伤的护理,如:缩肛练习。八、讨论问题: (一)主查人提出问题:。1、马尾神经损伤的临床表现?2、马尾神经损伤致尿失禁的护理?1、范莉芸护理师回答马尾神经损伤的临床表现:疼痛为最常见的早期症状,表现为腰骶部疼痛或坐骨神经痛,可因咳嗽、打喷嚏、改变体位、活动等增加椎管内压力的因素而加重。神经损害症状初期其他临床症状和体征不明显,此后神经损害呈进行性加重,出现下肢力弱、软瘫或双下肢及会阴部感觉障碍。感觉和运动障碍可从一侧开始,逐渐波及到对侧。括约肌障碍此症状明显,有时为首发症状。早期因括约肌痉挛出现排尿不畅、尿潴留,晚期因括约肌松弛而出现二便失禁,男性还可出现阳痿。2、林凤秀护理师回答马尾神经损伤致尿失禁的护理:首先要对病人心理护理,解除病人心理压力与不安情绪。指导病人进行排尿训练,每天数次会阴肌运动(收缩与放松会阴肌肉群) ;适当饮水,鼓励病人每 1-2 小时排尿一次。女病人可采用橡胶接尿器,男病人可用阴茎套连接胶管至贮尿容器中。对长期失尿的病人可留置导尿管。 对尿失禁的病人注意随时清洗,保持皮肤清洁,衣褥与尿垫勤洗勤换,尽可能地令病人感到舒适。 九、主查人总结:马尾神经损伤是腰椎间盘突出症的常见并发症,神经源性尿失禁是其常见的症状,患者留置导尿后出现并发症:泌尿系感染率 53.5%,肾盂-肾感染率 2.5%,肾结石 25%,膀胱结石 41%。间歇导尿配合膀胱功能训练等,能有效地恢复膀胱功能。间歇导尿的历史 于 1972 年美国教授首次提倡采用间歇自家导尿术,在中国从 90 年代应用也有 20 年历史,但未得到广泛应用,未成为常规方法推广应用。希望通过这次护理查房,大家对该病的护理有新的认识,能更好地护理于患者。同时,也感谢各位的积极参加与发言指导。最后,请赵海玲护士长做补充和指示。十、主持人补充:从整体来说,责任护士在材料、病人、病例的采集上做了充分的准备,目的明确。主查人提问有针对性,主查者对被查者的体格检查、护理措施都给予以纠正。存在不足的是患者有焦虑,未采用中医护理措施,如:耳穴埋豆,下护理措施照本宣科,不够针对性,其他护士发言不够积极。要求大家在以后的查房中对相关知识的新进展、新知识、新技术要有所了解和共享,希望大家更加努力,下次做得更好。
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