南阳卧龙医院 医务科医疗质量控制方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断提高。推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。 二、目标： 1、遵循“以病人为中心，以质量为核心 ”的原则，在现有技术条件下，尽量满足病人的基本需求，努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理的优质医疗服务。 2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成的医疗事故和差错。 3、强化医疗质量责任和法律知识，尽量减少医患双方的诊疗风险，保障患者的医疗安全和医患双方的合法权益。 4、建立完善的医疗服务质量监督机制，量化质量管理标准，实施医疗服务质量的全程控制。 5、努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，提高管理人员的素质和管理水平，实现提高整体医疗水平和管理的目标。 6、将质量管理与效益直接联系，在充分利用现有卫生资源的前提下，创造良好的社会效益和经济效益。三、健全质量管理及考核组织 。 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，明确院长是医疗质量管理的第一责任人，各临床、医技主任是科室管理的直接责任人。医疗质量管理委员会负责制定医院的医疗质量管理目标及质量考核标准，按照医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医院的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 医院医疗质量管理委员会： 主 任：晏志保院长 副主任：杨秀江副院长 崔云杰副院长 郝营利副院长 王丽阁副院长成 员： 刘阳 王东阳 崔磊 李萍 朱相华 刘国兰 贾正珂赵玲 张凯印 高攀登 王旭 龙远照 晏永静 王同迅 王科弟 蒋玉霜 樊兴海 魏少林 陈颖鎏 邢琦 胡晓慧 胡书超 董宏曲高各临床、医技等科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室的医疗质量进行管理。定期检查登记和考核上报。 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长杨秀江、崔云杰、郝营利、王丽阁分别担任组长，医务科刘阳、护理部王东阳分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核网络。 2、建立病案管理委员会、药事委员会、医疗设备管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会和医学伦理委员会，分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度： 1、认真贯彻执行各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、对十二项核心制度的执行情况监督检查：定期考核、加强监管。严格执行院领导、职能科长分驻临床 、医技科室制度和行政、业务大查房制度，重点贯彻落实十二项核心制度。如危急重症抢救制度、病历书写制度、术前讨论制度、值班交接班制度等。每周一次带领职能科室对临床 、医技科室医疗质量进行检查考核，发现问题立即反馈并及时督促整改。 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、每年举行全员质量管理教育 2 次，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、进行各类医务人员 “三基三严”强化培训 4 次，达到人人参与，人人过关，考核培训率达 100%。要把“三基三严 ”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 六、建立完整的医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考核： （1）各级医疗质量管理组织按计划每季度检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 （2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 （3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 （4）院医疗质量检查小组要每月组织科室交叉检查、考核。对制度执行、诊断治疗、护理和质量管理进行全面考核，将检查中发现的问题用书面形式进行反馈通报或通过各种会议将医疗质量情况反馈通报。 （5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂等科室的质控小组要根据医院质量控制方案制定科室的质量控制方案，要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 （1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。 （2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任会上通报。 （3）医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 （4）医疗质量管理委员会每季度召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 七、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩。