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河南省医疗机构医疗美容项目执业登记申请表(试行)医疗机构名称(公章):登记号: (医疗机构分类代码)申请日期 年 月 日河南省卫生厅制表 1 医疗机构简况医疗机构名称 执业登记时间 年 月 日登记号(医疗机构分类代码): 分类性质 (1)营利性 (2)非营利性 ( )隶 属 (1)中央属 (2)省属 (3)省辖市属 (4)区属 (5)县属关 系 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )医疗机构地址 联系电话 传真 邮政编码 法定代表人 联系电话医疗美容业务负责人 专业 职称医疗美容业务用房面积 平方米 牙椅数备注表 2 医疗美容专业技术人员名录姓名 专业技术职务 执业注册证书编号 备注(可续页)表 3 医疗美容仪器设备情况名 称 数量 名 称 数量(可续页)表 4 拟申请开展医疗美容项目及级别医疗美容项目(请在方框内打勾)申请美容外科项目级别: 一级 二级 三级 四级一、美容外科项目分级。1一级项目。(1)头面部: (2)乳房、躯干:重唇修复术 乳头内陷矫正术招风耳矫正术 乳头乳晕缩小术眉修整术 脂肪抽吸术(吸脂量1000ml)眉提升术 (3)会阴部:重睑成形术 处女膜修补术下睑袋矫正术 阴蒂肥大缩小术内眦成形术 小阴唇成形术隆鼻术 (4)其他:鼻尖成形术 体表小肿瘤切除术隆鼻术后硅胶取出术 瘢痕切除缝合术鼻小柱及鼻孔成形术 穿耳孔术唇峰、薄唇增厚术 皮肤磨削术(面积不超过面部 1/4)唇珠美容术 酒渣鼻切割术厚唇矫正术 皮肤肿物切除术酒窝成形术 腋臭手术唇系带成形术 毛发移植术颞部填充术 自体脂肪注射移植术隆颏术 皮肤扩张器技术颊脂肪垫去除术 A 型肉毒毒素美容注射2二级项目。 3三级项目。(1)头面部: (1)头面部:隐耳矫正术 全颜面皮肤磨削术杯状耳矫正术 全颜面及颌颈部除皱术耳畸形矫正术 不良文饰修复术菜花耳矫正术 (2)乳房及躯干:驼峰鼻矫正术 脂肪抽吸术(2000ml吸脂量5000ml)鹰钩鼻矫正术 4四级项目。鼻畸形矫正术 (1)头面部:鼻翼缺损修复术 颧骨降低术颞部除皱术 下颌角肥大矫正术额部除皱术 上下颌骨其它成形术内窥镜下除皱术 (2)乳房、躯干:中面部除皱术 巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂)(2)乳房、躯干: 腹壁成形术隆乳术 二、美容牙科项目(暂不分级)乳房下垂矫正术 1牙齿美容修复技术。乳房液态填充物取出术 牙齿形态修整脂肪抽吸术(1000ml吸脂量2000ml) 牙齿漂白(3)会阴部: 复合树脂粘结修复阴茎延长术 瓷贴面修复阴茎增大(增粗)术 嵌体修复阴道紧缩术 桩核冠修复金属烤瓷冠桥修复 3牙牙合畸形美容矫治。全瓷冠修复 错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计临时冠修复 常见错牙合畸形的矫治可摘局部义齿美容修复 正颌外科病例的正畸矫治全口义齿美容修复 活动性矫治器矫治即刻义齿美容修复 功能性矫治器矫治种植义齿美容修复 固定矫治器矫治粘结固定桥美容修复 三、美容皮肤科项目(暂不分级)柔性义龈美容修复 (一)无创治疗项目。隐形义齿美容修复 内服、外用药物美容治疗,套筒冠义齿美容修复 光疗(红光、蓝光、紫外线等)治疗痤覆盖义齿美容修复 疮、色素性疾患及调节肤质,2牙周美容技术操作。 红外线治疗,洁治术 倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质,牙龈切除术 冷喷治疗敏感性皮肤,牙龈成形术 药物导入调节肤质,牙冠延长术 药浴(含熏蒸)治疗敏感性皮肤及调节肤质,根尖复位瓣术 其他针对皮损或缺陷的无创治疗。侧向转位瓣术 (二)有创治疗项目。双乳头瓣移位术 1微创治疗项目。冠向复位瓣术 (1)物理治疗:冷冻,电外科治疗(高 自体游离龈瓣移植术 频电治疗,电解,电灼治疗等) ,微波治牙周引导组织再生术 疗,粉刺挤压,微针(Microneedle)牙槽骨修整术 治疗,其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗。(2)抽吸、注射及填充:局封(相关药物) , 皮肤磨削硬化剂注射,肉毒素注射,填充物注射,吸脂 白癜风治疗术(吸疱移植,相关细胞移植)与脂肪移植,其他针对皮损或缺陷的注射治疗。 四、美容中医科项目(暂不分级)(3)化学剥脱。 1中药内服美容法。(4)激光和其它光(电磁波)治疗: 中草药内服美容法治疗激光治疗:包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、 中成药内服美容法治疗磨削,去瘢痕,去文身和文眉,去除色素性皮损, 中药膳食美容法治疗治疗血管性疾病所致皮肤异常,治疗皮肤增生物。 2中药外治美容技术。强脉冲光(IPL)治疗:包括除皱、消除皮肤 中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致 足浴美容治疗皮肤异常的 IPL治疗,皮肤瘢痕 IPL治疗。 中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗其他光(电磁波)治疗:射频治疗,超声治 中药其他剂型美容治疗疗,光动力疗法。 中药浸膏外用美容治疗其他针对皮损或缺陷的光疗或激光
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