- 1 -档案编号： 成都高新区科技创业苗圃基本情况表创业苗圃名称： 申报单位： （盖章） 填表日期： 年 月 日成都高新区技术创新服务中心 制二一四年- 2 -一、申报单位情况单位名称 （盖章）组织机构代码通讯地址单位性质事业单位 国有企业 股份合作企业 联营企业有限责任公司 股份有限公司 私营企业 港澳台商投资公司外商投资企业 个体经营 其他单位 申报单位情况运营主体科技企业孵化器（国家级 省级 市级）国家级大学科技园 其他 名称 组建时间联系人联系电话/传真/ E-mail场地面积（）入驻科技创业企业（团队）数量（个）办公条件办公家具 办公隔断 电话接入 网络接入 电话机（ 台） 电脑（ 台）打印机（ 台） 传真机（ 台）其他 公共场地会议室 培训场地 商务中心 产品展示区其他 姓名 学历所在单位 职务创业苗圃情况创业苗圃负责人联系电话 传真 E-mail- 3 -服务团队人员总数其中，本科 人，硕士 人，博士 人；经过孵化培训的 人；有创业经历的 人服务事项物业服务 创业辅导 创业咨询 创业培训 公共财务 法律咨询 会计咨询 知识产权其他 1、 2、 3、 为新入驻的创业企业（团队）提供物理空间和创业服务的免费时间 月- 4 -创业苗圃的基本情况（含运行管理机制、团队入驻和退出管理机制、信息数据库建设情况）创业苗圃的服务体系介绍（含创业导师工作机制、服务管理团队介绍）以及服务内容介绍（包括合作的其他中介服务机构）创业苗圃与孵化器、大学科技园等创新创业载体以及在蓉高校、中介服务机构的合作情况创业苗圃介绍- 5 -二、入驻的科技创业企业（团队）情况汇总序号 企业（团队）名称项目简介（含技术领域及团队人数等）上年度产值及税收本年度产值及税收入驻时间团队技术带头简介团队联系人 联系电话 备注- 6 -附件1、申报单位的法人代码证书（或营业执照）复印件；2、申报单位场地的产权证明（或租赁合同）复印件；3、申报单位与其他创新创业载体、中介服务机构的合作协议的复印件；4、申报单位与入驻企业（团队）的入驻协议复印件；5、 入驻科技创业企业（团队）信息情况表 （每个入驻的科技创业企业（团队）都应填写） 。7入驻科技创业企业（团队）信息情况表科技创业企业（团队）全称成立时间 通讯地址团队带头人 （签字） 电话 手机 邮箱联系人 电话 手机 邮箱主要项目介绍核心技术介绍主要项目主要竞争同行分析（13 家）团队技术带头人：（学历、职称、年龄、工作经历）团队介绍团队核心人员（2-5 人）：（学历、职称、年龄、工作经历）知识产权发明专利 实用新型专利 软件著作权 集成电路布图设计专有权 植物新品种 其它： 无