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1 病历分析例题右额颞急性硬膜外血肿病例摘要 男性,23 岁,因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊患者摔倒后曾有约 5 分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。体检:BP 139-80mmHg,P80 次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示:右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后 2 小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。体检:T 38,BP 160/100mmHg,P60 次/分,R18 次/分,浅昏迷,左侧瞳孔 3mm,对光反射存在,右侧瞳孔 4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅,左侧 Babinskis Sign 阳性。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿(二)诊断依据 有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断(5 分)1.急性硬膜下血肿及颅内血肿:同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠 CT三、进一步检查(4 分) 头颅 CT 平扫四、治疗原则(3 分) 急诊行开颅血肿清除术2 右髋关节后脱位病例摘要 男性,40 岁,右髋外伤后疼痛,不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车,左下肢搭于右下肢上,突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上,即感右髋部剧痛,不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病,无特殊嗜好。检查:全身情况良好,心肺腹未见异常。骨科情况:仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可,右下肢感觉正常。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 右髋关节后脱位(二)诊断依据 1.典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常,感觉正常,说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断(5 分)1.股骨颈骨折和转子间骨折 (骨折机制走路滑倒时,身体扭转倒地所致患肢短缩,患髋呈屈曲内收外旋畸形)三、进一步检查(4 分)右髋正侧位 X 线片可证实脱位,并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3 分)1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位,应手法复位,皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折,属复杂性后脱位,目前主张早期手术治疗,切开腹位与内固定3 右肱骨髁上骨折病例摘要 女性,6 岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 右肱骨髁上骨折(伸直型)(二)诊断依据 1.好发年龄(10 岁以下) 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端4.肘后三角关系正常二、鉴别诊断(5 分) 肘关节后脱位三、进一步检查(4 分) 右肘侧位 X 线片。明确诊断,了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则(3 分) 手法复位,屈肘位后侧石膏托固定 4-5 周4 张力性气胸病例摘要 男性,27 岁,10 分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健,无特殊可载查体:Bp 80/50mmHg,脉搏148 次/分,R 40 次/分。神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第 4,5,6 肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。左心界叩诊不清,心律整,心率148 次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折(二)诊断依据 1.外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg)2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显) 、 3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)二、鉴别诊断(5 分)1.闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)2.心包堵塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等3.血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等 )4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等 )三、进一步检查(4 分)1.立即胸穿,闭式引流 2.胸片正侧位3.EKG、 Bp 持续监测,血气分析等四、治疗原则(3 分)1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸 O22.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查3.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓5 心包堵塞(血心包)病例摘要男性,30 岁,半小时前因车祸(车速 180kg/h)发生闭合性胸部损伤既往体健:无心肺疾疾患。查体:Bp 90/80mmHg,呼吸急促, 40 次/ 分,脉搏整 130 次/分。神清合作,痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.心包堵塞(血心包) 2.心脏破裂( 不能除外心包堵塞型 ) (二)诊断依据 BECK 三联症(静脉压升高,BP 下降,脉细快) 4 分二、鉴别诊断(5 分)1.心脏损伤:心前区疼痛, 似心梗样表现,ECG ST、T 波改变,心律失常,CPK-MB 上升,LDH1 上升 ,LDH2 上升,UCG 改变 2.心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡 3.大血管破裂:进行性出血,快速死亡 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声心动图可确诊 三、进一步检查(4 分)1.EKG :磷酸肌酸激酶 -同功酶 (CPK-MB)和乳酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸片正侧位 CT 4.心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)四、治疗原则(3 分)1.抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸 O2 2.心包穿刺,心包引流 3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO 以上。升压药,扩张血管药,输血输液抗休克无效时,或心包持续进行性出血者) 4.抗生素防治感染 6 异位妊娠破裂出血病例摘要 女性,29 岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心 2 小时于 2000 年 11 月 5 日急诊入院平素月经规律,4-5/35 天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于 10 月 20 日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午 2 时有 2 次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经 14 岁初潮,量中等,无痛经。25 岁结婚,孕 2 产 1,末次生产 4 年前,带环 3 年。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。查体:T36,P 102 次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及 8cm6cm6cm 不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。化验:尿妊娩(),Hb 90g/L, WBC 10.8109/L, Plt 145109/L。B 超:可见宫内避孕环,子宫左后 7.86.6cm 囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克 (二)诊断依据 1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块 4.B 超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5 分)1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔 3. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(4 分)1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则(3 分)1.输液,必要时输血,抗休克 2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除 备注:手术所见:腹腔内积血 700ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约 1cm,壶腹部膨胀充血,可见 1cm 大小破口,周围有血块。探查腹腔,取出血块约 500ml,其中有绒毛样组织,约 33cm(如孕 50 天的胎囊),右附件(-),行左侧输卵管切除。输血 400ml,术后平稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。7 右输尿管结石病例摘要男性,55 岁,右侧腰痛伴血尿 3 个月3 个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。1 月前 B 超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近 2 年来有时双足趾红肿痛,疑有“痛风” ,未作进一步检查。否认肝炎,结核等病史。吸烟 30 余年,1 包/日查体:发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+) 。右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。化验:血常规正常,尿 pH5.0,尿蛋白(+ ) ,RBC30-50/ 高倍,WBC2-4/ 高倍,血肌肝141umol/L,尿素 8.76mmol/L, 尿酸 596mmol/L(正常 90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。24hr 尿酸定量 1260mg(正常60 次/分,心率明显增快 (180 次/ 分), 心音低钝 ,肝大,双下肢水肿3.化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高二、鉴别诊断(5 分) 1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原体肺炎三、进一步检查(4 分) 1.查病原体(细菌培养和血清抗体)2.血气分析、X 线胸片3.肝肾功能、血电解质4.心电图、超声心动图四、治疗原则(3 分) 1.病原治疗:抗生素2.心衰治疗:强心、利尿、扩血管剂3.对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用:主要是平喘解痉 42 婴儿腹泻重度脱水病例摘要男性,1 岁,发热、呕吐、腹泻 3 天 患儿 3 天前开始发热 39,起病半天,即开始吐泻,每日约呕吐 3-5 次,为胃内容物,非喷射性,大便 10 余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。发病后食欲差,二天来尿少,10 小时来无尿,曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史:第 2 胎,第 2 产,足月顺产,牛乳喂养。查体:T38.3,P138 次/分, R40 次/分,Bp80/50mmHg,体重 9kg,身长 75cm。急症病容,面色发灰,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,右颈部可触及黄豆大小淋巴结 1 个,轻度方颅,前囟 1?1cm,明显凹陷,肋串珠(+),心率 138 次/分,律齐,心音低钝,肺(-) ,腹稍胀,肝肋下 1cm,肠鸣音存在。眼窝明显凹陷,哭无泪。肢端凉,皮肤略发花,呼吸深,急促,口唇樱桃红,牙 3 枚,神经系统检查无异常。化验:血 Hb:110g/L, WBC:8.6109/L, plt:250109/L,大便常规偶见 WBC。分析一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染2.重度等张性脱水3.代谢性酸中毒,中-重度?
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