1 试述咯血与呕血的鉴别要点？咯血 呕血病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性、胃炎、胆道出血等。出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等出血方式 咯出 呕出血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液反应 碱性 酸性黑便 除非咽下，否则没有 有，可胃柏油便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状 常有血痰数日 无痰2 如何鉴别溶血性黄疸、肝细胞性黄疸，阻塞性黄疸？溶血性黄疸：由于红细胞在短时间内大量破坏，释放的胆红素大大超过肝细胞的处理能力而出现黄疸。血清中胆红素的增高以间接胆红素为主。如新生儿黄疸、恶性疟疾或因输血不当引起的黄疸，都属于这一类。后者可有寒战、发热、头痛、肌肉酸痛、恶心呕吐等症状，尿呈酱油色，有血红蛋白尿，但尿中无胆红素。 肝细胞性黄疸：由于肝细胞广泛损害，处理胆红素的能力下降，结果造成间接胆红素在血中堆积；同时由于胆汁排泄受阻，致使血流中直接胆红素也增加。由于血中间接、直接胆红素均增加，尿中胆红素、尿胆原也都增加。肝炎、肝硬化引起的黄疸属于这类。阻塞性黄疸：胆汁排泄发生梗阻（可因肝内或肝外病变所致，常见为胆道梗阻） ，胆中的直接胆红素反流入血而出现黄疸。在临床上可检测到血清中直接胆红素含量增加，尿中胆红素阳性而尿胆原却减少或消失。由于胆红素等胆类物质在体内潴留，可引起皮肤瘙痒与心动过缓。胆石症、肿瘤等压迫胆道导致的黄疸属于这类。3 试述淋巴结检查的顺序及局部肿大的临床意义？其顺序为:耻耳前、耳后、乳突区、枕骨下区,颌下区,颏下区,颈后三角、颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟,腘窝等。局部淋巴结肿大 常见于：1.非特异性淋巴结炎 某些部位的急、慢性炎症，如化脓性扁桃体炎、牙龈炎引起的淋巴结肿大。急性炎症引起的淋巴结肿大常有压痛，表面光滑，无粘连，发病初期质地较软，慢性炎症所致者常疼痛较轻、质地较硬。2.淋巴结结核 常见颈部淋巴结结核。肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组织粘连。若发生干酪样坏死，可触到波动，破溃可形成瘘管，愈合后形成瘢痕。3.恶性肿瘤淋巴结转移 如肺癌、食管癌、乳腺癌等，肿大的淋巴结无痛、质硬，与周围组织粘连。淋巴瘤的淋巴结肿大质地呈橡皮感。4 语音震颤概念及减弱的临床意义？语音震颤：被检查者发出语音时，声波起缘于喉部，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤。减弱或消失：1，肺泡内含气量过多（肺气肿）2，支气管阻塞（阻塞性肺不张）大量胸腔积液或气胸 4，胸膜高度增厚粘连 5，胸壁皮下气肿5 试述心源性水肿与肾源性水肿的鉴别？鉴别点 肾源性 心源性开始部位 从眼睑、颜面开始而延及全身 从足部开始，向上延及全身发展快慢 发展常迅速 发展常缓慢水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移动性较小伴随症状 拌有其他肾病病征：如高血压，蛋白尿，血尿，管型尿，眼底改变等。伴有心功能不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等。6 试述如何区分 S1 与 S2？1， S1 音调较 S2 低，时限较长，在心尖区最响；S2 时限较短，在心底部较响。2，S1 至 S2 的距离较 S2 至下一心搏 S1 的距离短。3，心尖和颈动脉的向外搏动与 S1 同步。4，当心尖部听诊难以区分 S1 和 S2 时，可先听心底部即肺动脉和主动脉瓣区，心底部的S1 与 S2 易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移动默涌心音节律即可确定。 7 试述心脏杂音的产生机制以及其临床意义？机制：正常血流呈层流状态，不发出声音，当血流加速，异常血流通道或血流管径异常以及血黏度改变等均可使层流转变为端流，或旋涡而冲击心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。临床意义：1血流加速：运动高热，甲亢、贫血2。瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：二狭3瓣膜关闭不全 4异常血流通道：室缺，动脉导管未闭5心脏内异物或异常结构：心室内腱索，乳头肌断裂 6。大血管瘤样扩张：动脉瘤8 二尖瓣狭窄的体格检查有那些异常体征？视诊：可出现双颊暗红，称二尖瓣面容，由于右心室增大，心尖搏动可向左移。触诊：心尖可触及舒张期震颤叩诊：轻度狭窄者，心界正常。随狭窄加重，左房，肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈梨形，即心尖稍向左增大，心腰消失，胸骨左缘第三肋间浊音界增宽。听诊：心尖区 S1 亢进，有局限形舒张中，晚期隆隆样杂音，于舒张晚期递增，左侧卧位更加清晰。心尖内侧可闻开瓣音，提示为单纯二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄为主，瓣叶弹性及活动尚好。肺动脉瓣区 S2 亢进、分裂、可有相对性收缩期吹风样杂音；严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称为 Graham Stell 杂音。晚期病人可出现心房颤，心音强弱不等，心律绝对不规则，有脉搏短促。9 试述痉挛性瘫痪（中枢性上运动）弛缓性瘫痪（周围性）的区别？临床特点 痉挛性瘫痪（中枢性上运动 N 弛缓性瘫痪（周围性）下 N瘫痪的分布 范围广，偏瘫，单瘫和截瘫 范围局限，以肌群为主肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 减低，呈弛缓性瘫痪反射 腱反射亢进，浅反射消失 腱反射减弱或消失，浅反射消失病理反射 阳性 阴性肌萎缩 无、可有轻度的废用性萎缩 显著，且早期出现皮肤营养障碍 多数无障碍 常有肌电图 神经传导速度正常，无失神经电位神经传导速度异常，有失神经电位肌束颤动 无 可有肌肉活检 正常、后期呈废用性肌萎缩 失神经性改变10 何为病理反射？临床常用的测试方法有那些？病理反射：指椎体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。 Babinski 征：被检查者仰卧，下肢伸直，医生手持被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。Chaddock 征：由竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。Oppenhein 征：医生用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由上向下滑压。Gordon 征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。Corda 征：将手置于被检查者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松。11 试述引起中性粒细胞增多得原因有哪些？中性粒细胞增多原因分为生理性增多与病理性增多。一生理性中性粒细胞增多：（剧烈活动、饱餐、高温、严寒、 ）二病理性中性粒细胞增多：反应性增多与异常增生性增多。反应性增多：1。急性感染或炎性 广泛得组织损伤或坏死 急性溶血 急性中毒 急性失血 恶性肿瘤 其他异常增生性增多：1。粒细胞白血病：急性。慢性12 什么叫做发热，热型？试述常见热型？发热：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型。13 漏出液及渗出液的鉴别要点？形成原因：漏出液：1，血浆胶体渗透压降低，当血浆清蛋白低于 25G/L。即可引起浆膜腔积液。2，毛细血管内流体静脉压升高。3，淋巴管阻塞，可出现乳糜样漏出液。渗出液：1，感染性：2，非感染性：鉴别要点 漏出液 渗出液原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观 淡黄，浆液性 不定，可为血性，脓性，乳糜性等透明度 透明或微混 多混浊比重 低于 1。018 高于 1。018凝固 不自凝 能自凝粘蛋白定性 阴性 阳性蛋白定量 小于 25G/L 大于 30G/L葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平细胞计数 常小于 100*10*6/L 常大于 500*10*6/L细胞分数 以淋巴细胞、间皮细胞为主 根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检查 阴性 可找到病原菌积液/血清总蛋白 小于 0。5 大于 0。5积液/血清 LDH 比值 小于 0。6 大于 0。6LDH 小于 200IU 大于 200IO14 试述腹痛（内脏性，躯体性，牵涉痛）的机制与特点？内脏性腹痛：腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。特点：1，伴痛部位不确定，接近腹中线，2，疼痛感觉模糊，多为痉挛不适，钝痛，灼痛 3，常伴恶心，呕吐，出汗等其他自主神经兴奋症状。躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至背部神经根，反映道相应脊髓节段所支配的皮肤特点：1，定位准确，可在腹部一侧，2，程度剧烈而持续，3，可有局部腹肌强直 4，腹痛可因咳嗽，体位变化而加重牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛刺激经内脏神经传入，影响相应的脊髓节段，而定位于体表，更多具有体神经传导特点特点：疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛，肌紧张以及感觉过敏等。三种绞痛之鉴别疼痛类别 疼痛部位 其他特点肠绞痛 多位于脐周围，下腹部 常伴有恶心，呕吐，腹泻或便秘肠鸣音增加等胆绞痛 多位于右上腹，放射至右背部与右肩胛常有黄疸，发热，肝吸虫及或Murphy 征阳性肾绞痛 位于腰部并向下放射达于腹股沟外生殖器及大腿内侧常有尿频，尿急，小便含蛋白质，红细胞等。15 干湿罗音产生的机制及特点，听诊特点？湿罗音：由于吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音，或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时，突然张开重新充气所产生的爆裂音。特点：湿罗音为呼吸音的附加音，断续而短暂，一次常连续多年出现，于呼气时或吸气时终末为明显，有时也出现于呼气早期部位较恒定，性质不易变，中，小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。分类：1， 粗湿罗音：发生于气管，主支气管或空洞部位，多出现于吸气早期。2， 中湿罗音：发生于中等的支气管，多出现于吸气后期出现。3， 细湿罗音：发生于小支气管，多在吸气后期出现。4， 捻发音： 极细均匀一致的湿罗音，多在吸气终末听及。腹部肿块的腹部检查内容？（1）视诊：注意观察腹部的轮廓，是否有局限性隆起，肿块位置、外形，有无搏动，是否随呼吸或体位变动。 （2）触诊：为诊断腹部肿块最重要的检查步骤。注意检查顺序，后查肿块，手法轻柔，一旦发现应注意肿块的位置、大小、轮廓、质地、压痛、搏动及活动度等，还应注意肿块的数量、边缘及有否震颤等特征。 （3）叩诊：肝脾肿大时，其浊音界扩大。胃与结肠肿瘤发展到一定的大小，可以叩到浊音区，与肝脾浊音区不相连。巨大卵巢囊肿与腹腔积液在叩诊上表现不同；前者浊音区在上方医学教育网搜集整理，鼓音区在二侧腹部；而后者浊音区在两侧，鼓音区在上方，且有移动性浊音。 （4）听诊：腹主动脉瘤患者可听到血管杂音。肿块引起胃肠道梗阻时，可听到肠呜音亢进，有气过水声或金属音。腹部肿块的症状？肿块形成的过程、大小、形状及硬度变化、肿块伴随的症状等具体提示诊断的意义。如历时 1 年以上肿块而一般情况无改变者多为良性；肿块进行性长大多为恶性肿瘤医学教育网搜集整理；肿块活动幅度大多在小肠、系膜或网膜；肿块伴黄疸多为肝胆胰病变；肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠道有关。