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http:/www.qiuyi.cn/1脊髓炎治疗指南西医定义脊髓炎 medullitis 是指由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫、原虫、支原体等生物原性感染,或由感染所致的脊髓灰质或(和)白质的炎性病变,以病变水平以下肢体瘫 痪、感觉障碍和植物神经功能障碍为其临床特征。临床上虽有急性、亚急性和慢性等不同的表现形式,但在病理学上均有病变部位神经细胞变性,坏死、缺失;白质 中髓鞘脱失、炎性细胞浸润、胶质细胞增生等改变。因此,脊髓炎包括了大量的脊髓炎性疾病。本条只对急性脊髓炎,亦即急性非特异性脊髓炎着重介绍。急性脊髓炎(acutemyelitis)指的是一组原因不明的急性横贯性脊髓炎性损害。中医中医虽无脊髓炎的病名,但根据其主要临床表现的不同,本病可 以分别归属于中医的“痿证” 、 “癃闭”及“便秘”等病中。疾病症状受凉、过劳、外伤等常为发病诱因。脊髓症状急骤发生,多为双下 肢的麻木和麻刺感、病变相应部位的背痛。病变节段围绕躯体的束带状感觉,在23天内进展至高峰,病变水平以下肢体瘫痪、感觉缺失和括约肌障碍。若起病急 且病变广泛而严重,则瘫痪肢肌张力低,腱反射消失,是为脊髓休克。一般休克期约为24周。如发生肺炎、泌尿系感染或褥疮则可延长至数月,影响预后。如无 重要合并症,34周后进入恢复期。通常自发病后36个月可基本恢复,少数病例有程度不等的后遗症。体征(一)症状:病前数天或12周常有上呼吸道或肠道感染病史,疫苗接种史,或有受凉、过劳、负重、扭伤等诱因。本病 发病急骤。可以在数小时至12天内出现完全性截瘫。部分病人在发病前有背部疼痛 、束带感、肢体麻木、无力 等先驱症状,并于数天至十几天后逐渐发展至全瘫。脊髓炎的临床症状可以根据其病变部位、范围的不同,而有所差异。由于胸髓节段较长,且某些节段供血较差,病变常易累 及胸髓。其首发症状常为双下肢麻木 、无力,病变相应部位背痛,束带感,或见排尿困难。23天后,病情发展到高峰,出现病变水平以下的完全性瘫痪,感觉消失,少汗或无汗和二便潴留。发病早期,处于脊髓休克阶段,肢体力弛缓性瘫痪,也就是所谓的软瘫。经过24周的时间,肢体逐渐变为痉挛性瘫痪, 亦即所谓的硬瘫,排尿问题也由尿潴留转为尿失禁。病变累及颈髓时,可以出现四肢瘫痪。如果影响到高颈段(C4以上),还可以出现呼吸困难。颈膨大脊髓炎可 以出现双上肢软瘫,而双下肢硬瘫。病变部位在腰髓时,下肢呈弛缓性瘫痪,早期即可见肌肉萎缩。病变在骰髓时,括约肌障碍明显,而无明显的瘫痪。另外,还有 一种上升性脊髓炎,本型脊髓炎起病急骤,病变可以迅速由下向上发展,常在12天内, http:/www.qiuyi.cn/2甚至数小时内病情达到高峰。出现四肢瘫痪、吞咽困难、言语不清、 呼吸困难, 甚至呼吸肌麻痹而死亡。(二)体征:可见病变水平以下横贯性脊髓损害。出现完全性运动麻痹 ,深、浅感觉消失,少汗或无汗及括约肌功能障碍。休克期肢体瘫痪呈弛缓性瘫,肌张力低 ,腱反射低下或消失,病理征阴性,腹壁反射及提睾反射消失;恢复期肌张力增高,腱反射亢进,病理征阳性。疾病病因中医病因本病由外感时邪所致,又以感受温热邪毒为主。西医病因本病的确切病因尚未明了。脊髓炎大多为病毒感染所引起的自身免疫反应,或因中毒、过敏等原因所致的脊髓炎症。其病原主要有流感病毒、带状疱疹病毒、狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒等,近年来有由肝炎病毒所导致脊髓炎的报告。尚有一部分患者原因不明,但病前常有某些上呼吸道感染的症状。临床上以横断性脊髓炎最为常见,其病变以胸段为主,其次为颈段,腰段及骶段病变较为少见。表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱、直肠功能障碍。疾病病理病理改变为炎症和变性,主要表现为软脊膜和脊髓水肿、变性、炎症细胞浸润、渗出、神经细胞肿胀,严重者出现脊髓软化、坏死、出血,慢性期神经细胞萎缩,神经髓鞘脱失、轴突变性,神经胶质细胞增生。本病急性期脑脊液检查可有白细胞数及蛋白含量轻度增高。疾病诊断中医诊断辨 证:本病以肢体瘫痪、麻木,排尿障碍为主要表现,临证时首先应辨明虚实,一般初期多为实证,可见发热、咽痛等,继之出现肢体痿软无力,或肌肤麻木不仁,或小便不通。后期多为虚证,可见肢体痿废不用,肌肉萎缩,肌肤干燥,麻木,遗尿等症。临床一般分为以下几种证候类型。邪郁肺卫 http:/www.qiuyi.cn/3主证:发热,头痛,咽喉肿痛,热后突然出现肢体无力,肌肤麻木不仁,或见疾病由下向上扩展,四肢瘫痪,甚至舌肌痿弱,呛咳,吞咽困难,小便短涩,大便秘结,舌质红,苔薄黄,脉浮数。分析:本证由温热邪毒,侵犯肺卫所致。热郁肺卫,故见发热、咽痛。肺主气而朝百脉,邪热伤肺,肺热津伤,肌肤失润,故见肌肤麻木不仁。筋脉失养,故见肢体无力,瘫痪。肺气闭郁,聚液为痰,阻于气道,故见呛咳、吞咽困难。湿热内盛主证:身热不扬,嗜卧懒言,胸脘痞满,肢体痿弱无力,肌肤麻木不仁,或刺痛、瘙痒,小便不利,甚至癃闭不通,大便秘结,舌质红,苔黄,脉滑数。分析:本证由外感温热邪毒,邪蕴脾胃所致。脾失健运,湿浊内生,湿热交阻,故见身热不扬,胸脘痞满。湿热内蕴,气血不畅,络脉痹阻,故见肢体痿弱无力。气血不能温煦濡养,故见肌肤麻木或顽痒或刺痛。湿热下注膀胱,气化不利,故见小便不利或癃闭不通。气虚血滞主证:肢体瘫痪,痿软不用,面色萎黄,神疲乏力,遗尿或小便不通,舌质淡,苔薄白,脉细涩。分析:本证属虚中挟实,见于病程偏长者。病久正气受损,气虚则不能运血,血行不畅,痹阻脉络,筋脉失养,则见肢体痿废不用。病及膀胱,气化失司,故见遗尿或小便不通。肝肾阴虚主证:肢体瘫痪,肌肉萎缩,屈曲拘挛,肌肤干燥,麻木不仁,或见遗尿,伴头晕耳鸣,潮热盗汗,舌质红,少苔,脉细数。分析:本证见于病程迁延,肝肾不足者。病久不愈,损伤肝肾,肝肾精血不足,筋骨失其濡养,故见肢体瘫痪,肌肉萎缩。经脉拘急不利,故见肢体屈曲拘挛。阴虚火旺,故见潮热盗汗,心烦口渴等症。西医诊断体 征:运动障碍 cinesipathy:主要表现为病变节段以下的上运动神经元性麻痹。但在急性起病者,早期可为一过性弛缓性瘫痪,称为脊髓休 克。数日至数周后逐渐出现腱反射亢 http:/www.qiuyi.cn/4进,肌张力增高及病理反射等典型体征。病变节段相应的肌肉表现为下运动神经元性麻痹,但大多无典型体征。运动障碍大多对 称,也可累及一侧,或双侧病情程度不一。若病变部位较高,可出现呼吸肌麻痹、吞咽困难等。感觉障碍 sensory disorder:病变节段以下感觉减退或丧失。深浅感觉均有不同程度受累,但双侧严重程度不一定对称。若仅一侧脊髓受累,则表现为病变水平以下对侧肢体痛、温觉缺失,同侧深感觉缺失。于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区。植物神经症状 Plant nerve symptoms :急性期多有尿潴留或便秘,脊髓休克期过后逐渐出现尿失禁,部分病例最终成为自主性膀胱。随损害节段的不同,可出现其他植物神经功能障碍,如 Horner 综合征、血管舒缩异常、汗液分泌及营养障碍以及内脏功能异常等。实验室诊断血液:外周血白细胞计数正常或轻度增高。脑脊液:脑脊液压力不高。脑脊液中可见白细胞。蛋白含量正常或轻度增高。糖和氯化物含量正常。一般无椎管梗阻现象。个别病例可因病变部位水肿明显而出现脊髓腔部分梗阻。概述脊髓炎在临床上的症状有很多,主要是以感觉的缺失、直肠功能发生障碍和肢体瘫痪为主,此时要及时的进行治疗。那在确诊脊髓炎时,都可以用哪些检查手段呢?腰穿 压颈试验通畅,少数病例脊髓水肿严重可不完全梗阻。CSF 压力正常,外观无色透明,细胞数、蛋白含量正常或轻度增高,淋巴细胞为主,糖、氯化物正常。影像学检查 脊柱 X 线平篇正常。MRI 典型显示病变部脊髓增粗,病变节段髓内多发篇状或斑点状病灶,呈 T1低信号、T2高信号,强度不均,可有融合。有的病例可始终无异常。. 脊髓 MRI:可见脊髓肿胀,多有不均匀的长 T1、长 T2信号。.脊髓 CT:常与脊髓造影结合应用。可见脊髓轻度增粗,密度不均匀等。. 脊髓造影:脊髓炎怎么检查?常见脊髓弥漫性肿胀,或可为正常。主要用于临床表现不典型的病例,与其他疾病鉴别。急性期检查可致病情加重。电生理检查:视觉诱发电位(VEP)正常,可与视神经脊髓炎及 MS 鉴别;下肢体感诱发电位(SEP)波幅可明显减低;运动诱发电位(MEP)异常,可作为判断疗效 http:/www.qiuyi.cn/5和预后的指标;肌电图呈失神经改变。4、血象:血常规 Blut-Routine-Untersuchung:急性发作时白细胞可增高,以多形核白细胞为主。血沉 ESR:急性发作期可加快。免疫学指标 Immunology index :急性发作时,外周血 Th/TS(辅助性 T 细胞/抑制性T 细胞)比值升高,总补体水平升高,免疫球蛋白升高。随病情缓解而趋下降。2影象诊断脊髓造影 myelography:常见脊髓弥漫性肿胀,或可为正常。主要用于临床表现不典型的病例,与其他疾病鉴别。急性期检查可致病情加重。脊髓 CT:常与脊髓造影结合应用。可见脊髓轻度增粗,密度不均匀等。脊髓 MRI:可见脊髓肿胀,多有不均匀的长 T1、长 T2信号。血象:多无异常改变,急性期及合并感染者可见白细胞计数增高,中性粒细胞比例上升。压力大多正常,若脊髓肿胀明显造成不全梗阻则压力降低。蛋白定量常轻度增高,球蛋白增多。细胞数轻度增多或正常,分类以单核细胞为主。上述改变多见于急性期。鉴别诊断脊髓肿瘤 tumor of spinal cord:可压迫脊髓,引起运动感觉障碍,严重者出现脊髓横断综合征。但多数病例病情进展较缓慢,脊髓休克多不明显,脑脊液蛋白常明显升高,易见髓腔梗阻。脊髓造影、CT 等检查可明确。椎管内髓外占位性病变:局部血肿、肿瘤、脓肿等均可压迫脊髓而引起与脊髓炎类似的临床表现。但根性痛较明显,易见脊柱异常弯曲,症状体征多明显不对称,或可伴有原发病的表现,如硬膜外脓肿的高热等。影像学检查可确诊。格林-巴利综合征 actue infectious polyradiculoneuritis:运动障碍与脊髓炎急性期呈脊髓休克时的表现相似。但感觉障碍相对较轻且短暂,尿潴留多不明显,常无痛觉过敏带。脑脊液细胞数正常。12周后出现蛋白细胞分离现象。4 部分病例,脊髓炎是多发性硬化症的首发表现。因此,要重视对脊髓炎病人的全面检查,特别是眼底和脑部体征。必要时进行颅内影像学检查。 http:/www.qiuyi.cn/6疾病分类病因分类感染性脊髓炎 Infectious encephalomyelitis病毒性脊髓炎 Viral encephalomyelitis :急性脊髓前角灰质炎。细菌性脊髓炎 Bacterial meningitis:化脓性脊髓炎,结核性脊髓炎。螺旋体脊髓炎 Spiral myelitis :梅毒性脊髓炎,脊髓钩端螺旋体病。寄生虫性脊髓炎 Parasitic myelitis :疟疾、血吸虫、旋纤毛虫、弓形体虫等。感染和预防接种后脊髓炎。原因不明性脊髓炎。临床类型分类急性脊髓炎 acutemyelitis急性脊髓前角灰质炎急性非特异性脊髓炎:急性横贯性脊髓炎
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