1超选择性肾动脉栓塞治疗肾损伤出血的临床应用研究总结文山市人民医院心内科闭彬林 彭志春 杨锐忠 陈果 朱保丽一 、 目 的 和 意 义对 于 肾 损 伤 出 血 ， 传 统 的 治 疗 方 法 是 保 守 治 疗 和 外 科 手 术 。 保守 治 疗 通 常 采 用 止 血 、 补 液 、 止 痛 等 方 法 ， 部 分 患 者 肾 出 血 可 得 到控 制 。 保 守 治 疗 失 败 后 ， 对 肾 外 伤 者 ， 大 多 采 用 手 术 探 查 及 患 肾切 手 术 。 对 医 源 性 肾 损 伤 出 血 的 处 理 较 为 棘 手 ， 因 组 织 粘 连 、 解 剖结 构 不 清 等 原 因 ， 手 术 探 查 止 血 困 难 ， 手 术 时 间 长 。 超 选 择 性 肾动 脉 栓 塞 的 基 础 是 超 选 择 性 肾 内 动 脉 造 影 。 而 作 超 选 择 性 肾 内 动脉 栓 塞 ， 是 将 导 管 头 插 至 近 出 血 的 部 位 注 入 栓 塞 剂 ， 以 保 证 止 血 效果 ， 缩 小 正 常 肾 组 织 的 栓 塞 范 围 ， 保 留 这 些 组 织 的 功 能 ； 超 选 择动 脉 栓 塞 术 的 目 的 是 将 导 管 尽 可 能 地 插 到 受 伤 区 血 管 末 端 ， 距 出 血部 位 越 近 越 好 ， 最 大 限 度 地 减 少 肾 梗 死 的 范 围 ， 达 到 止 血 的 目 的 ，避 免 正 常 肾 实 质 受 损 。 超 选 择 性 肾 动 脉 栓 塞 治 疗 肾 损 伤 出 血 较 保守 治 疗 有 效 ， 较 外 科 手 术 简 单 、 易 行 、 安 全 ， 且 可 最 大 限 度 地 保 留未 损 伤 部 分 肾 组 织 的 功 能 ,积 极 开 展 肾 损 伤 出 血 行 超 选 择 性 肾 动 脉栓 塞 术 的 临 床 价 值 在 临 床 工 作 上 的 实 用 性 和 优 越 性 ， 此 法 疗 效 肯定 ， 创 伤 小 、 并 发 症 少 ， 可 避 免 肾 切 除 术 ， 减 轻 患 者 开 刀 手 术 的 痛楚 ， 同 时 满 足 病 人 在 治 疗 疾 病 时 追 求 美 观 的 需 求 。二 、 研 究 内 容1、 开 展 经 导 管 明 胶 海 绵 颗 粒 超 选 择 肾 动 脉 栓 塞 治 疗 肾 损 伤 出2血 在 县 市 级 医 院 开 展 的 可 行 性 、 有 效 性 和 安 全 性 。2、 研 究 该 手 术 带 来 的 经 济 效 益 和 社 会 效 益 。三 、 研 究 方 法 及 技 术 路 线1.研 究 方 法 我 科 自 2011 年 7 月 至 2012 年 8 月 共 收 治 以 血尿 住 院 的 损 伤 性 肾 出 血 患 者 7 例 ， 男 3 例 ， 女 4 例 ， 年 龄 18 68岁 。 其 中 肾 外 伤 3 例 ， 医 源 性 肾 损 伤 4 例 ， 其 中 3 例 伴 出 血 性 休克 ， 病 程 5h 4 天 ， 均 有 明 显 肉 眼 血 尿 。 均 经 输 血 、 输 液 、 止 血等 保 守 治 疗 无 效 ， 均 使 用 经 导 管 明 胶 海 绵 颗 粒 超 选 择 肾 动 脉 栓 塞 治疗 ， 结 果 7 例 病 人 均 栓 塞 成 功 ， 全 部 病 例 肾 出 血 于 栓 塞 后 随 即 完 全停 止 ， 未 栓 塞 部 位 的 肾 内 动 脉 分 支 充 盈 显 影 良 好 ， 相 应 部 位 的 肾 盏显 影 ， 肾 盂 亦 随 之 显 影 。 手 术 时 间 在 60-120 分 钟 （ 传 统 外 科 手 术多 在 120-180 分 钟 ） 。 随 访 4 8 个 月 ， 无 肾 出 血 复 发 ， 肾 功 能 正常 或 与 术 前 无 明 显 改 变 ， 患 肾 未 栓 塞 部 分 保 留 了 功 能 。2.技 术 路 线2.1 适 应 症 及 禁 忌 症 ：2.1.1 适 应 症 ： 医 原 性 肾 损 伤 有 活 动 性 肾 出 血 ； 外 伤 性 肾挫 裂 伤 经 保 守 治 疗 失 败 。2.1.2.禁 忌 症 ： 开 放 性 肾 损 伤 或 贯 通 肾 损 伤 患 者 ； 合 并有 胸 腹 腔 脏 器 损 伤 者 ; 外 伤 性 肾 断 裂 伤 ， 较 大 血 管 损 伤 （ 为 弹 簧圈 栓 塞 适 应 症 ） ， 出 血 性 血 液 性 疾 病 ， 严 重 失 血 性 休 克 未 能 纠正 。2. 2 术 前 准 备 ： 经 谈 话 后 病 人 及 其 家 属 同 意 接 受 治 疗 并 签 署 知3情 同 意 书 ； 腹 股 沟 部 术 区 备 皮 ； 行 经 胸 超 声 心 动 图 检 查 ； 碘 过 敏 试验 ； 各 种 抢 救 设 备 及 药 品 。2.3 操 作 步 骤 ：患 者 留置 尿 管并 取 平卧 位会 阴 部 手 术区 消 毒 铺 巾 右 侧 股 动 脉 穿刺 点 局 麻 穿 刺 右 股 动 脉 并置 入 6F 动 脉 鞘透 视 下 送 入 微导 丝 退 出 造 影 导管 明 确 出 血部 位 送 入 造 影导 管 行 肾动 脉 造 影透 视 下 沿 微 导丝 送 入 微 导 管至 出 血 血 管退 出 微 导 丝注 入 明 胶 海 绵 行 出 血 血 管栓 塞拔 除 动 脉 鞘 管幷 加 压 包 扎 退 出 造 影 导管 及 微 导 管 明 确 出 血 血管 无 出 血 再 次行 肾 动脉 造 影4手 术 结 束2.4. 手 术 经 过 ： 在 继 续 抗 休 克 、 输 血 及 输 液 的 同 时 ， 患 者 平卧 位 ， 常 规 消 毒 铺 无 菌 巾 ， 局 麻 下 采 用 Seldinger 技 术 自 一 侧 股动 脉 穿 刺 插 入 6F 导 管 鞘 ， 在 电 视 透 视 下 沿 造 影 钢 丝 送 入 造 影 导 管至 患 肾 动 脉 开 口 并 插 入 主 干 内 做 选 择 性 肾 动 脉 造 影 ， 肾 动 脉 通 常在 分 出 肾 上 腺 下 动 脉 、 肾 包 膜 动 脉 、 肾 盂 输 尿 管 动 脉 后 ， 分 为 两 条终 末 支 ， 分 别 经 肾 门 在 肾 盂 的 前 方 和 后 方 进 入 肾 脏 ， 自 肾 盂 前 方 入肾 者 称 为 前 支 即 腹 侧 支 ； 自 肾 盂 后 方 入 肾 者 称 为 后 支 即 背 侧 支 。 前支 和 后 支 在 肾 内 再 逐 级 分 支 ， 分 出 段 、 叶 间 、 弓 状 及 小 叶 间 动 脉 。由 于 前 支 和 后 支 以 及 它 们 的 分 支 前 后 重 叠 ， 所 以 ， 在 部 分 肾 断 裂 伤仅 累 及 前 支 或 后 支 时 ， 如 仅 将 导 管 头 置 于 肾 动 脉 主 干 造 影 ， 则 有 可能 不 能 明 确 肾 损 伤 部 位 及 程 度 。 换 言 之 ， 对 疑 有 肾 损 伤 的 病 例 ， 在选 择 性 肾 动 脉 造 影 不 能 确 定 诊 断 时 ， 宜 将 导 管 头 超 选 择 性 插 入 肾 动脉 前 支 或 后 支 ， 通 过 超 选 择 性 造 影 ， 提 高 肾 损 伤 的 检 出 率 及 定 位 、定 性 的 精 确 度 ， 可 见 肾 周 和 肾 盂 内 有 造 影 剂 外 渗 ， 明 确 诊 断 ， 确 定肾 病 变 部 位 、 范 围 和 血 管 解 剖 形 态 后 ， 送 入 Hi-Torque Steelcore 微 导 丝 至 出 血 血 管 ， 退 出 造 影 导 管 ， 将 Rebar TM 微 导管 抵 达 病 变 区 的 供 血 动 脉 ， 将 超 选 择 导 管 插 入 肾 动 脉 级 血 管 区 。注 入 明 胶 海 绵 颗 粒 栓 塞 剂 （ 将 医 用 灭 菌 明 胶 海 绵 片 剪 碎 ） 。 明 胶 海绵 颗 粒 直 径 约 0.5mm， 混 以 造 影 剂 摇 匀 ， 以 1ml 或 2ml 注 射 器 抽 吸 ，沿 导 管 缓 慢 注 入 ， 一 旦 相 关 血 管 血 流 明 显 缓 慢 、 铸 型 或 有 反 流 ， 即可 停 止 注 射 。 栓 塞 后 做 肾 动 脉 造 影 复 查 ， 如 仍 有 造 影 剂 外 渗 则 再 行5栓 塞 ， 证 实 无 造 影 剂 外 渗 后 拔 出 导 管 和 动 脉 鞘 。 穿 刺 部 位 压 迫10min 后 加 压 包 扎 ， 同 侧 下 肢 制 动 12 24h。2.5术 后 严 密 观 察 管 理 ： 栓 塞 术 后 继 续 严 密 观 察 生 命 体 征 、 腹部 情 况 和 尿 色 ， 并 注 意 保 持 导 尿 管 通 畅 ， 常 规 使 用 抗 生 素 3 5天 。对 出 现 栓 塞 后 综 合 征 者 ， 及 时 对 症 处 理 ， 每 日 做 尿 常 规 检 测 ， 观察 5-7天 无 血 尿 可 出 院 休 息 或 继 续 住 院 治 疗 原 发 病 ， 出 院 后 定 期 随诊 尿 分 析 、 肾 功 。四 、 研 究 结 果通 过 选 择 性 和 超 选 择 性 肾 动 脉 造 影 ， 本 组 7 例 均 明 确 了肾 损 伤 部 位 、 性 质 、 程 度 、 出 血 灶 及 其 相 关 血 管 。 3 例 肾 外 伤 中 均为 肾 挫 裂 伤 ， 主 要 表 现 为 肾 影 增 大 ， 肾 内 动 脉 痉 挛 、 移 位 、 呈 包 绕状 ， 示 有 肾 内 血 肿 和 包 膜 下 血 肿 形 成 ； 4 例 医 源 性 肾 损 伤 均 发 现活 动 性 出 血 灶 ； 所 有 病 例 在 临 床 上 均 有 血 尿 。 超 选 择 性 肾 内 动 脉 栓塞 后 7 例 造 影 复 查 示 出 血 灶 及 造 影 剂 外 溢 征 象 消 失 。 未 栓 塞 部 位 的肾 内 动 脉 分 支 充 盈 显 影 良 好 ， 相 应 部 位 的 肾 盏 显 影 ， 肾 盂 亦 随 之 显影 。 本 组 所 有 病 例 均 未 出 现 栓 塞 后 综 合 征 ， 比 如 腰 背 痛 、 疼 痛 性休 克 等 ， 所 有 病 例 栓 塞 后 即 趋 于 稳 定 ， 好 转 ， 新 鲜 血 尿 停 止 ， 尿 色在 栓 塞 后 10-20 分 钟 后 渐 转 清 。 血 生 化 检 测 无 异 常 发 现 。 所 有 病例 均 分 别 随 访 4 个 月 至 8 个 月 ， 尿 常 规 检 测 未 发 现 血 尿 复 发 者 ，血 生 化 肾 功 能 未 见 受 损 。 提 示 本 组 研 究 病 例 均 栓 塞 成 功 ， 未 出 现 栓塞 并 发 症 。6总 之 ， 超 选 择 性 肾 内 动 脉 栓 塞 术 治 疗 肾 损 伤 出 血 在 县 市 级 医 院开 展 ， 具 有 很 强 的 可 行 性 、 较 高 的 安 全 性 ， 并 且 疗 效 满 意 ， 可 成 为治 疗 肾 损 伤 出 血 的 另 外 主 要 手 段 。五 、 手 术 创 新 点对 于 肾 损 伤 出 血 ， 传 统 的 治 疗 方 法 是 保 守 治 疗 和 外 科 手 术 治疗 。 保 守 治 疗 通 常 采 用 止 血 、 输 液 、 止 痛 等 方 法 ， 部 分 患 者 肾 出 血可 得 到 控 制 。 保 守 治 疗 失 败 后 ， 对 肾 外 伤 者 ， 多 采 用 手 术 探 查 及一 侧 肾 全 切 手 术 。 超 选 择 性 肾 动 脉 栓 塞 治 疗 肾 损 伤 出 血 较 保 守 治疗 有 效 ， 较 外 科 手 术 简 单 、 易 行 、 安 全