姓 名 性 别出 生年 月民 族所学系、专 业医 学学 历取得医学学历时间身份证号 码家庭地址及邮政编码申请级别 申请类别试用机构名称、地址、邮编及登记号试用时间(年、月、日)试用期岗位类别试用期岗位专业试用期间工作的基本情况试用期满一年的考核情况 试用机构法人 试用机构公章（负责人）签字： 年 月 日备注附件 2助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明姓名 性 别 出生年月民族 所学系、专业 医学学历取得医学学历时间 身份证号码家庭地址、邮编申请级别 申请类别所在机构名称、地址、邮编及登记号取得助理医师执业证书时间、执业时间（年、月、日）执业岗位类别 执业岗位专业执业期间工作的基本情况执业机构的考核情况机构法人 公 章（负责人）签字： 年 月 日备注注：本表由助理医师执业所在机构填写。