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剖宫产麻醉值得关注的几个问题产科麻醉由于其高度特殊性、高风险性、高并发症发生率,一直深受关注,我们认为下列几个值得特别关注:全麻实施问题、输液输血问题、凝血功能问题、穿刺选择问题、神经毒性问题、术后镇痛问题、高危妊娠麻醉等,现根据有关进展资料和我们的经验体会分别讨论如下,不当之处请各位专家和同行批评指正!全麻实施问题 由于现今剖宫产全麻很少,因而一般对此问题逐渐生疏化,对年轻医生而言可能经验和能力储备甚少!加上曾有报道产科死亡率全麻与区域麻醉相比为 32/百万 :1.9/百万,全麻危险观点深入人心,也成为禁锢麻醉医生的魔咒,但近年此观点越来越受到质疑,例如由 Lee A. Fleisher 所著、LingQun Hu 主译的临床循证麻醉学 (人民卫生出版社 2006 年出版)即指出,上述文献数据为小概率事件,并且是从死亡病例回顾性分析得出的结论。实际上因不适合区域麻醉的才选择全麻,本身属高危,对此问题北京妇产科医院徐铭军教授也多次表达了相同看法。最新的产科麻醉指南推荐首选椎管内麻醉,但不必过于顾虑全麻。实施者应熟悉产科全麻特点,如全麻优缺点,其优点有诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制,最严重的问题则是气管插管失败和反流误吸,其他如新生儿抑制,子宫收缩抑制等。如果实施产科全麻,首先必须掌握其适应症和禁忌症问题,由盛卓人主编的实用临床麻醉性第三版(辽宁科学技术出版社)所列举的适应症和禁忌症在如今仍十分实用,适应症如:急产;精神病;孕产妇要求;先兆子宫破裂;心肌缺血性疾病;前置胎盘失血或(和)休克;严重贫血或凝血机制障碍;椎管内麻醉禁忌如脊柱畸形、穿刺部位有感染灶;需要子宫松弛如内倒转、肩位牵出、子宫复位、高位产钳。相对禁忌症:饱食;妊高症全身高度浮肿;小颌症;张口困难,产科全麻无绝对禁忌症。与全麻有关的妊娠生理较为特殊,如由于孕酮的镇静作用,全麻药耐量下降,吸入麻醉药敏感性增加;膈肌膨升,胸廓顺应性减少 45%,FRC 减少 20%,诱导速度快;代谢增加,氧耗增加 20%,因而易发生低氧血症;胃酸增加,排空时间延长等。解剖生理影响:膈肌抬升,呼吸受限;盆腔淤血易形成血栓等。与全麻有关的妊娠药理有:脂溶性高、非解离状态、分子量小、蛋白结合能力低的易通过血-胎盘屏障,低浓度吸入麻醉药对子宫收缩力、频率、最大张力无明显抑制,如 0.50.8MAC 异氟醚、50%NO-O2;氯胺酮产科应用特点:1.静脉注射后 60 秒即可透过胎盘;2.大于 2mg/kg时胎儿抑制增加;3.半小时内总量勿超过 100mg;4.抑制咽喉反射;5.精神病史、先兆子痫、子宫破裂者禁忌。其它与全麻有关的妊娠药理特点还主要有:麻醉性镇痛药极易透过胎盘,但杜冷丁娩出前 4h 以上或 1h 以内可;芬太尼 1g/kg 影响较小;曲马多 100mg 静脉单次应用,对母婴没有明显不良影响;咪唑安定迅速通过胎盘,对胎儿的影响尚不清楚( 2008 产科麻醉临床指南 ) ;肌松药:多为高分子量,且高度解离,故难透过胎盘。经典的全麻实施方法有两种, (一)使用氯胺酮:病人一般情况及其气道评估,左(或右)侧倾斜 30 度体位,诱导前深吸纯氧 4 次以上(流量6L/min) ,准备切皮时开始麻醉,备好吸引器,诱导:丙泊酚 2mg/kg(或硫喷妥钠 4-7mg/kg)、琥珀胆碱1-2 mg/kg,气管插管控制呼吸,维持:静注氯胺酮 1mg/kg 和肌松药后开始手术,胎儿娩出后吸入 50的氧化亚氮 或 0.75%异氟醚或 1.01.5%七氟醚,术后一定要待产妇完全清醒后拔管。由于丙泊酚易致产妇低血压,注射速度勿过快,或麻黄碱预防,也可与氯胺酮同时给,但需注意可能增加气道处理困难程度。产妇呼吸道粘膜多充血、水肿,气管插管务必熟练、轻柔,避免反复操作,气管导管比非怀孕妇女小一号,一般 6.57.0mm。 全麻实施方法(二):不用氯胺酮情况,气管插管控制呼吸后,静注肌松药,迅速吸入 50的氧化亚氮复合 0.75%异氟醚或 1.01.5%七氟醚(呼出气浓度) ,开始手术,胎儿娩出后加芬太尼或瑞芬,在完全清醒后拔管。镁剂增强肌松药敏感性,应特别注意肌力的恢复,必要时延迟拔管。我们还总结了三种应急麻醉方案,方案 1 迅速给与 1MAC 以下七氟醚吸入,优点是不需静脉通路;方案 2 是单纯氯胺酮 1mg/kg 静脉注射,可基本满足娩出胎儿要求;方案是局麻+ 清醒镇静镇痛,局麻药应低浓度大剂量;在插管失败情况下,病人反流误吸可能性不大时用喉罩辅助通气,尽可能恢复自主呼吸。预防误吸的预防:禁食 6h,制酸剂;饱食病人,置胃管;尽可能清醒插管;快诱导插管时,助手按压环状软骨,小通气量面罩加压给氧,头高位;完全清醒后拔管。困难插管问题,据报道产科全麻插管失败率约 1/250,为正常人群 10 倍,由于全麻率下降,产妇插管机会减少,插管失败率有逐年增加趋势。下列一些措施有较大帮助:准备口咽通气道、不同型号镜片、纤支镜;垫高头和肩部;盲探插管(勿反复尝试) 。喉罩的使用问题,田鸣教授的观点是不推荐,但可作为备用,Tae-Hyung 等国外项研究则认为喉罩反流误吸可能性极低,特别是第三代 ProSeal 喉罩,平均密封压力达 29cmH2O,且置胃管成功率90,认为可安全用于产科全麻。输液输血问题产妇是否需要补液?研究认为孕激素致周围血管阻力降低,代偿减弱,答案是需要补液。是补胶体还是晶体?由于产妇血浆胶体渗透压降低约 20%,且醛固酮、雌激素、孕酮致钠水潴留,晶体液输入 30min 后约 75%弥散入组织间隙,产妇肺间质对液体承受能力下降,故主张以 5001000ml 胶体预扩容安全有效,事半功倍,但心功能较差者须谨慎。补液速度?麻醉前 10min 快速输注胶体液5001000ml,接着晶体液 500ml,可有效维持麻醉后的血流动力学稳定。 是否需要常规交叉配血?则根据各医院实际情况而定;凝血功能问题产妇一般处于高凝状态,凝血因子活性明显增强、纤维蛋白原增加约 40% ,但产科患者凝血异常和血小板减少症较常见,多种因素可致凝血功能异常,特别如妊娠高血压疾病、HELLP 综合症、 预防性抗凝治疗等,文献建议PLT8109/L 才可选择硬膜外麻醉, 4. 0g/ L, 凝血酶原时间比正常对照延长 3s, 3P 试验阳性。分期:高凝期、消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进期,但往往病程呈跳跃型发展, 分期不明显, 有时出现重叠并存状态。妊娠合并 DIC 的处理:去除病因,如及时终止妊娠,择气管插管全麻,行罂粟碱 30 mg 解痉、降压, 输新鲜全血或新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、血小板,输注纤维蛋白原至关重要:首次 12g,观察 510min, 如出血不止或血液不凝,重复使用,每次给予 0. 5g。动态观察血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、3P 试验及阴道出血量、血液凝固情况,调节纤维蛋白原的用量;肝素的应用有争议,应依据具体情况和血凝结果。氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸等抗纤溶治疗药物只用于纤溶亢进期, 并必须在肝素治疗的基础上应用, 否则有可能造成肾功能衰竭、DIC 恶化。其它治疗如抗休克、纠酸等。硬膜外首剂剂量问题(供探讨!)硬膜外麻醉首量是否一定应减少 1/3?主张减量理由:硬膜外腔静脉丛怒张、对局麻药敏感性增加、内分泌改变致孕妇对疼痛的忍受力增加。分析:静脉丛怒张使硬膜外腔容积缩小,对每一节段阻滞用药量减少1/31/2,但剖宫产麻醉平面一般至少须达 T8S4,正常人达此范围一般需 2.5ml(4+5)+2ml4=30.5ml,产妇则需 1520ml。故实际上总量较平时普通硬膜外麻醉其实并没减少,故不必过于限定初量,在足够观察时间后若未完善仍可追加,若阻滞范围和深度不够,结果是病人痛苦和手术者埋怨。当然,大剂量须防局麻药毒性反应!也确有产妇用试验剂量即达阻滞范围和深度者,即异常广泛地阻滞脊神经,其临床特征是延迟出现(1015 分钟)的广泛神经被阻滞,阻滞范围呈节段性等(见椎管内阻滞并发症防治专家共识 2008 ) ,故应严格按操作常规:给与试验剂量!足够观察时间!按需分次追加!才可保效果和安全。腰硬联合问题CSEA 优点是快、确切、完善、麻醉总成功率高、局麻药少、深受手术者和产妇喜欢;缺点是穿刺难度增大和穿刺损伤机会增多、循环干扰大、影响术后镇痛;由于针内针技术使腰麻后头痛发生率很低,总体认为较 CEA 更安全、合理、有效,近年有逐渐取代 CEA 趋势。脊麻比重问题值得分析。等比重优点有:1.回抽过程若顺利,腰麻效果绝对确切;2.减少抽取生理盐水和糖水环节即减少污染;3.平面与体位无关,无须匆忙置管;4. 胎儿娩出后麻醉无平面波动可能;缺点是麻醉平面不容易上升,需以较快速度推注,生理盐水稀释其实相当于等比重;重比重是由糖水稀释,常用,但应注意高糖神经毒性问题,见后述,胎儿娩出后可能平面上升、效果减弱和术后高平面呼吸抑制;轻比重则是注射用水稀释。CSEA 穿刺点(供探讨!):是选择 L3-4 还是 L2-3 ?以往人们普遍认为圆锥末端位于 L1 下缘或 L1-2 间隙,但 2003 年有活体流行病学研究,报道通过磁共振成像显示有 13.18%成年人位于 L2 椎体以下(包括 L2 椎体) ,而其中位于 L2-3 间隙及以下的占 1.003%,女性圆锥位置则低于男性( P 0. 001) (王国华,王葵光,姜立民,等.国人脊髓圆锥位置的磁共振成像研究. 中国医学影像技术,2003,19(9):1193-1194) ,尸解结果则更高,脊髓下端终止于 L2-3 及以下的占 6%(其中男 2%女 4%) ,见(黄世宁,吴荣敏,浦洪琴,等。脊髓下端位置的观测。解剖学研究,2003,25(3):194-196) 。由于这是正常解剖变异,而非罕见解剖异常,所以不能忽视!况且髂前上棘法法确定间隙有定错间隙可能,欲选 L2-3 却误定 L1-2, ,因此在硬膜外麻醉或腰穿穿刺点高于 L3 椎体水平时应格外小心,缓慢进针,反复抽吸,切不可草率进针。对于 CSEA,我们觉得有 几点体会值得强调: 1.尽可能摆好体位,脊背与床垂直,不能过曲,床高度适当,可有效增加成功率、减少误伤,认为自己水平高就马虎随便的行为非常危险!; 2.腰麻药用 0.25%布比卡因 3ml 即足够; 3.尽量减少低血压可能及其时间,注入脊麻药同时预见性静注麻黄碱 510mg,麻黄碱不减少子宫血流,近来主张首选去氧肾; 4.平时喜左侧卧位者取左倾 30,喜右侧卧位者则应取右倾30(不能忽视,确有部分产妇怀孕期间常喜欢右侧卧位)神经毒性问题 近年神经毒性问题越来越受到重视,主张尽可能低局麻药浓度,配置腰麻药布比卡因 0.375%以下,0.25%即可) ,有推荐用 0.125%布比卡因 68ml;注药速度不宜太慢,以免药液集中于局部;至于罗哌卡因和左旋布比卡因,说明书和药典尚无明确说法,但临床已在广泛使用中。避免高糖直接接触脊髓和神经根,注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度应 1.258,不得超过 8(椎管内阻滞并发症防治专家共识 2008 ) ;避免吗啡硬膜外镇痛泵持续使用!术后镇痛问题 必要性?近 50%产妇术后毫无疼痛感觉,安全性?下肢麻木活动不便;增加神经损伤几率,案例不少;延迟拔导尿管时间;以及对新生儿的影响。术后镇痛对病人真的利远大于弊吗?值得怀疑!配方主张低浓度,局麻药0.0625%0.125%,芬太尼 1g/ml 或舒芬太尼 0.1g/ml 以下。静脉镇痛可行性?国外有报道,但因仍以阿片类镇痛药为主,国内监护和监测条件有差异,尤其为避免对新生儿影响,不主张!非阿片类镇痛药影响尚不明!CSEA 术后镇痛问题:1.腰麻后不能确定硬外导管放置是否到位;2.由硬膜外腔给药时局麻药可能通过硬脊膜扩散进入蛛网膜下腔;3.L 3-4 穿刺术后镇痛平面不够,解决办法:接镇痛泵前硬膜外腔用生理盐水 10
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