第四节.手外伤;第五节.周围神经损伤与神经系统疾病（p1100-1102）张睿第四节 手外伤【诊断】 注意受伤情况、原困(切割、机械砸、碾、动物咬伤、理化烧伤、跌、自身不适当用力等)、时间、地点及处理经过等。2. 开放性损伤应详查创口位置、形状、大小、深浅、皮肤缺损的程度、手指姿势。忌用器械盲目探查深部3. 手指屈伸功能检查,判断有无肌腱损伤。感觉检查,判断有无神经损伤,血循环检查,判断有无血管损伤。 4. 疑有骨折者常规摄手部正斜位 X 线片,必要时加摄侧位 X 线片,以明确手部有无骨折、脱位、及骨折部位、类型及移位情况。【治疗】 一般治疗原则（1）无痛手术 通常选用臂丛阻滞、神经阻滞或局部浸润麻醉。 (2)无血操作技术 在气囊止血带控制下采用术野无血操作技术进行手术。(3)无创技术 使用手外科专用微型器械,采用无创操作技术进行手术。(4) 彻底清创预防感染。(5) 尽可能一期修复骨骼、肌腱、神经，恢复解剖结构的连续性。(6)一期闭合创面。 (7)术后抬高患肢。 (8)术后正确制动及早期功能锻炼:2.早期处理（1）清创术:在麻醉及气囊止血带下手术，创口周围皮肤清洁处理及按照清创术步骤清创。(2)彻底清创后对各种组织进行修复:整复骨折:,对不稳定骨折可酌情用钢针(指骨以克氏针斜行或交叉固定，掌骨作髓腔内固定)或微型钢板、螺丝钉固定。关节脱位复位后，缝合关节囊在伤后6-8 小时内、污染不重(多为锐器伤)、清创后预计能获得一期愈合者，应同时修复肌腱及神经，否则留待二期修复。 血管伤如手指血循环良好者不需修复血管，两侧指动脉均断裂，手指血运不佳者则应吻合血管。缝合创口，如皮肤缺损,可根据情况行转移皮瓣或中厚皮片游离植皮。(3)手指屈肌腱损伤处理原则：将手指屈肌腱划分为 5 个区域(见下图） 。I 区:屈肌腱断裂应作一期缝合。II 区:只缝拇长屈肌腱及指深屈肌腱,将浅肌腱的远近端各切除一段。III 区:只缝合指深屈肌腱,将浅肌腱远近端各切除一段。IV 区:根据伤情和技术条件,可作一期缝合或留待二期修复。V 区:一期缝合或腱固定术,腱前移术，腱缺损但皮肤条件较好、手指关节被动活动佳者，晚期可行游离移植术。手部屈肌腱损伤区域划分图(4)术后处理:创口用较多无菌敷料包扎(多个手指损伤者应分别包扎),指端外露以观察血运,用石膏托或铁丝夹板将手指或手固定于功能位。骨折未复位者,可用弯曲的钢丝夹板达到牵引复位的目的。使用抗生预防伤口感染。 注射破伤风抗毒素（TAT） ，预防破伤风。 3适当抬高患肢，并严密观察指端血运及全身情况。 疑有感染 4 5者，应及时检查及处理。 术后经过平稳，7-10 天拆线。 鼓励 6 7未伤手指早期活动。 固定时间：肌腱或神经断裂修复术后应固定 83-4 周，骨折固定 4-6 周，去除固定后，逐渐锻炼活动。3 晚期处理 根据情况可行瘢痕切除植皮，或神经肌腱修复、残端修整、神经瘤切除、拇指再造及关节功能重建手术等。 第五节 周围神经损伤与神经系统疾病一 周围神经损伤【诊断】1病史 详细询问受伤日期、时间、时间、部位、原因，和受伤情况，麻痹发生的时间（立即或渐近） 、麻痹程度（完全或不完全） ，有无其他并发症，如灼性痛、关节僵硬，有无合并骨折或其他部位损伤。2. 体检 除一般常规检查外，还应该注意以下各点。（1）局部情况：伤口的部位、大小、范围和深度，如为枪伤，应注意投射物的进出口情况，有无瘢痕挛缩、肢体畸形、皮肤缺损(骨痂形成沿神经走向的上下有无硬结、血肿、动脉瘤或动静脉瘘等。 （2）感觉检查:痛觉、触觉、温觉及深感觉等应以图标示感觉消失、减退、敏感的区域。检查Tinel征。（3） 运动检查： 注意肢体姿势与步态； 肌肉有无萎缩及 1 2肌张力改变； 检查记录一个或一组肌肉的肌力,并按6级分度记录。 3（4）检查有关腱反射,是否消失或减弱。（5）注意有无营养性改变,如皮肤颜色改变、溃疡、无汗或多汗、指甲畸形等。（6）神经肌肉电兴奋检查，有条件者肌电图和神经传导速度检查。 （7）主要神经损伤诊断要点: 臂丛神经损伤表现较为复杂,上肢有2条以上神经损伤症状正中神经损伤:中指指端痛觉丧失、拇指不能对掌。桡神经损伤：腕和拇指不能背伸。尺神经损伤：小指指端痛觉丧失，拇指不能内收。肌皮神经损伤:屈肘功能丧失。坐骨神经损伤:兼有胫神经和腓总神经损伤表现。腓总神经损 6伤、足背感觉丧失坶趾和足不能背伸 胫神经损伤：底感觉丧失，足不能跖屈。【治疗】1.对一般钝器伤或牵拉伤所致神经损伤，早期应先采取综合治疗,如电刺激、理疗、针灸、功能锻炼并保持肢体及关节功能位。合并闭合性骨折及脱位的神经损伤多为牵拉或挫伤所致,早期应整复骨拆及脱位，对神经伤一般宜先采取非手术治疗：神经营养药物，高压氧治疗有助于神经再生； 可选用按摩、电刺激等方法保持肌张力，减轻肌肉萎缩。13个月后仍未恢复者,应手术探查。2.骨折明显移位并有神经损伤者,可及早行切开整复内固定术,同时检查神经。 开放性神经伤应在彻底清创基础上一期修复断裂神经,若伤口损伤及污染严重或神经缺损较大时可将神经暂时固定,留待二期处理，二期修复最好在伤后个月内进行，1218个月内的损伤仍可偿试修复。5.神经干周围瘢痕粘连所致神经功能障碍者，需行松解术，如术中显示神经外膜完整，但扃部呈硬结状，则表示神经干内有瘢痕形成,需作神经内松解术。6.手术治疗基本原则：1） 采用显微外科技术。2） 神经断端应在无张力下缝合。3） 神经缝合或移植应安置在血运丰富的基床。4） 神经瘤切除必须彻底。5） 神经断端对位置要准确，防止扭曲错对。6） 作束膜缝合时，远近两侧应按功能相同的神经束配对缝合。7.手术方式选择：神经为裂伤可行神经缝合术；有神经缺损不能直接缝合时应作神经移植术；若神经近端毁损无法缝合可作神经转位缝合术；若神经远端毁损无法缝合可作神经植入术；非一期手术者发现神经结构连续性存在，但有神经内外纤维化，可作神经松解后功能重建。对一些肯定不能恢复的神经损伤，可行肌腱移位或关节固定术来改善功能。脑瘫【诊断】1.询问有无上运动神经元发育不良或受损病史,如早产、难产、高热、缺血、脑缺氧、颅脑损伤、脑感染等。2.检查有无痉挛性瘫痪、肌肉运动失调、肌张力增强、反射亢进、肌肉萎缩、关节畸形、共济失调及智力障碍。肢体活动迟缓，上肢型精细动作障碍；下肢型步态不稳，可有肢体畸形，典型步态为：含胸、弯腰、翘臀、剪刀步、足跟不能着地，双上肢为保持平衡而平展。肌腱反射亢进，病理反射阳性。【治疗】 非手术治疗：宜采用综合性治疗,包括智力和语言训练,理疗、体疗、针灸、按摩、支架及石膏矫形。 （1）适用于肢体畸形轻微，日常生活基本可自理。 （2）方法：理疗、针灸，医生指导下功能锻炼。2手术治疗：矫形手术仅适用于痉挛型(智力尚可,年龄在 5 岁以上，非手术治疗无效者。手术目的是减少痉挛、改善肌力平衡、矫正畸形、稳定关节。手术方法可分 4 类：高选择性脊神经后根切断术：选择性地消除某些拮抗肌的异常痉挛;神经切断术：支配痉挛肌肉的神经分支切断术;肌腱手术：肌腱延长术：适用于肌肉因长期痉挛已经发生短缩时。肌腱切断术：适用于单独一组肌肉痉挛时。以避免脊神经的过多切断导致的原动肌和协同肌肌力的减弱；骨关节手术：关节融合术适用于关节畸形者。脊髓灰质炎后遗症【诊断】1新生儿或婴幼儿时期急性感染史，伴随而来的肢体不同程度软瘫，分布不规则、不对称，下肢最为多见。恢复期为一年半两年，最后遣留不同程度的功能障碍及畸形。无皮肤感觉异常。2受累肢体有无因肌力不平衡而继发各种不同程度的畸形。3肌电图检查有助于明确诊断。4X 线片可提示骨与关节的异常征象。【治疗】1手术时机：发病两年内不考虑急症手术。2手术年龄：（1） 软组织挛缩的松解手术可以早做，然后辅助支具。（2） 肌力平衡移位手术最好推迟到 6 岁以后，以便取得合作，有利于手术前判断肌肉力量及术后训练。（3） 骨关节手术最好通常在12岁以上实施， 关节融合术； 1关节外骨阻滞术； 肢体均衡术。 2 33手术目的：预防和矫正畸形最大可能恢复或改善肢体功能，以取代拐杖支具。4手术选择：首先考虑畸形的矫正，然后再做平衡肌力及稳定关节的手术。另外，单纯关节固定而不矫正肌力的不平衡，畸形常易复发。5手术计划程序： 上肢以手、前臂的灵活性为主，而肩部以稳定为主；肩肘功能是为手服务的，故计划程序应从远端到近端来考虑。下肢以负重为主，必须有可靠稳定性才能良好负重及行走，故下肢一般以髋-膝-足的程序来考虑，但也可酌情先医治主要的畸形及障碍。6肌腱移位手术的应用：（1） 移位肌腱带动的关节要好，首先需矫正畸形。（2） 移位肌肉力量要好，应有 45 级。（3） 移位后肌腱新的通路应为直线走向。（4） 移位肌腱末端固定于骨内或骨膜内，要牢固，但上肢可为肌腱固定。（5） 缝合后肌张力应适当，过松力弱，过紧反而收缩力亦减弱，易变性或过度矫正。（6） 注意保护移位肌肉的神经血管束。（7） 移位肌腱的选择，应从整个肢体功能的利弊做全面分析和估计，而不应只从单一关节的局部情况考虑。7治疗计划：治疗应有全面的计划，详细的记录及随诊结果。一次不宜做太多的手术，以防损害其原代偿功能，不利术后锻炼，应分步骤、分期进行手术，参照随诊结果酌情修订原治疗计划。