1國立交通大學 105 年下學期工業工程與管理學系推廣教育碩士學分班報名基本資料表姓 名：（中）：（英）：性別：男女出生日期： 西元 年 _月 _日身份證字號： E-mail(請填寫最常使用之 mail，未來有任何資訊，以 email 通知為主)照片粘貼處最高學歷：畢：肄：科系：公司全銜：部門： 職稱及職務：TEL：( ) 分機： 傳真：服務單位：地址：日：( ) 手機：夜：( ) 傳真：通訊地址電話：(請填完整以利聯絡及建檔)地址：(請填寫可收件之地址，學分證書將以掛號郵寄方式寄出)學歷影本（舊生免附，但需填學號： ）注意事項：1、 請先詳閱招生簡章，瞭解上課時間，再填寫報名表(可自行複印)。2、 各班皆謝絕旁聽、試聽，以免影響上課同學權益。3、 每門課三學分，一學分收費6,000 元；報名費$200 元 (舊生免報名費。請與學分費一併匯款。4、 學員自報名繳費後至實際上課日前退學者，退還已繳學分費九成，報名費恕不退還。自實際上課之日算起未逾全期三分之一者退還已繳學分費半數。在班時間已逾全期三分之一者，不予退還。5、 聯絡方式：電話：（03）5131530 傳真：（03）5729101 承辦人姓名: 黃瓊瑤 小姐 E-mail：cyh9nctu.edu.tw 報名費 200 元 pic*1 畢業證書 轉帳收據此欄為助理使用附件二